SALUD MENTAL

TRASTORNOS POR DÉFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD

AUTORES
LIC. ANA LILIA MONTES DE OCA

DR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZ
Pharmed Solutions Institute

Es uno de los trastornos más intensamente estudiado en psiquiatría infantil. Actualmente constituye la principal causa de consulta del varón en edad escolar en los servicios de salud del país.

Antecedentes.
A fines del siglo XIX, fue descrito como “insanía impulsiva e inhibición defectuosa”. Las primeras conceptualizaciones hacian incapíe en el exceso de actividad o en la agitación motora, aplicándose de diversos modos los téminos hipercinesia, reacción hipercinética o síndrome hipercinético.[1]
Actualmente se usa la denominación de trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el DSM IV y trastornos hipercinéticos en el CIE 10, haciendo diferencias en los criterios de clasificación general y en los subgrupos.

Prevalencia.
Las cífras varían ampliamente según los criterios diagnósticos, métodos de investigación y características de la población estudiada. En la población general las manifestaciones del trastorno son tres veces más frecuentes en niños que en niñas.

Grupos etarios implicados.
Se estima que 5 a 20% de la población menor de 15 años presenta este trastorno. Según Szatmani y Cols (1989), se constató una prevalencia de 8% entre los 6 y los 9 años. Almonte y Capurro (1998), al estudiar la estructura de la morbilidad psiquiátrica en el Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roberto del Río encontraron, en una población consultante de 1.020 niños y adolescentes de ambos sexos, que el 17.5% fue por trastorno por déficit atencional e hiperactividad, de estos 22.9% hombres y 9.2% mujeres. En los preescolares el porcentaje de consultas de TDAH fue 26% en hombres y 11.8% en mujeres. En escolares varones de 31.9% y en mujeres un 14.9%. En adolescentes de 13.2% en hombres y 5% en mujeres. [2]

-Aunque el diagnóstico suele afectar a niños, la definición del síndrome no excluye a los adultos, a los que se les puede detectar igualmente. Según los conceptos actuales, más de un 60% de los niños afectados, manifestarán el síndrome en su vida adulta. Los síntomas de hiperactividad se manifiestan menos en adultos, sobre todo si gracias a una buena socialización han aprendido a desarrollar una conducta normal. La evidencia de que estos síntomas, en particular, suelen remitir después de la adolescencia, indujo el concepto de que el TDAH también lo hacía. Sin embargo, el déficit de atención y la impulsividad se presentan en la edad adulta bajo nuevas formas, sobre todo como un deterioro en las funciones ejecutivas. Este es un problema tanto o más grave que los síntomas en la infancia, pero más sutil como criterio diagnóstico. Se entiende también que los que han sido diagnosticados en la vida adulta, sufrieron del trastorno durante su infancia.

Descripción Clínica.
Definición. Es un trastorno que, junto al desorden oposicionista y trastornos de conducta, está agrupado bajo la categoría de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, según el DSM IV. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de síntomas de desatención, generalmente asociados a hiperactividad e impulsividad, tanto en su conducta como en la toma de desiciones, esto genera dificultades relacionales en el hogar y en el colegio.

Aspectos clínicos centrales del síndrome.
Actividad inapropiada o excesiva. La inquietud es sin motivo, muy distinta a la del niño normal que corre y juega, ya que estos niños perturban la interacción con el medio al interrumpir frecuentemente.

-Escasa capacidad de mantener la atención: Los niños son capaces de mantener la atención por breves segundos. Sin embargo, algúnos de éstos son capaces de concentrarse por horas en alguna actividad que les interese y para la cual tengan habilidades especiales, por ejemplo la televisión, los juegos de armar, etc.

-Dificultad para controlar impulsos: En los actos de la vida cotidiana tienen dificultad para esperar turnos, interrumpen a otros, contestan sin escuchar las preguntas y practican actividades físicas peligrosas, sin considerar las consecuencias. Este síntoma puede mantenerse hasta la vida adulta al igual que la intención selectiva.

-Dificultades en la relación con otros: Por tener dificultades de interacción con sus pares, son aveces impopulares y aislados por el grupo. La vinculación de los padres con un hijo hiperactivo es más negativa e intrusiva que con los otros hijos.

Aspectos evolutivos de los síntomas.
Los síntomas fundamentales del TDAH varian con la edad, el sexo y con el ambiente sociocultural donde el niño se desenvuelve.



Lactante
En éstos pueden apreciarse perturbaciones del sueño (duermen poco, se mueven mucho o despiertan con frecuencia), problemas de alimentación (inapetencia, lloran durante las comidas, comen por períodos breves de tiempo), irritabilidad, actividad excesiva y llanto. Son propensos a accidentes y necesitan constante supervición. Estas conductas hacen difícil a los padres establecer una relación armoniosa y afectuosa con el niño.

Preescolares
Los preescolares normalmente son muy activos, tienen breves períodos de atención y son claramente impulsivos, son más activos que los controles normales en situaciones de juego libre y en situaciones más estructurados, en éstas, su actividad inapropiada es partícularmente evidente.
La impulsividad se expresa cambiando de actividad impredeciblemente, cruzando las calles sin mirar, arrebatando juguetes o pegándole a otros niños sin provocación.

Escolares
Estos niños serán más activos que los controles normales en todo tipo de situaciones, estructuradas o libres,incluso durante el sueño. Esta actividad es frecuentemente perturbadora y sin propósito aparente. La actividad no está en función del psiquismo, a diferencia del paciente hipomaníaco que tiene ideación y fantasías concordantes con su hiperactividad.

Etiología
No hay duda de que el TDAH es un cuadro orgánico, con origen en deficiencias anatómico biológicas que afectan preferentemente a ciertas estructuras cerebrales y que no es patrimonio exclusivo de los humanos. En seres el reino animal superior (caballos, toros, perros gatos, monos, etc.) pueden observarse comportamientos similares. La etiología puede ser tanto genética como adquirida, pero en ambas circunstancias con la misma base bioquímica como origen del trastorno.

La mayoría de los casos son hereditarios por vía autosómica dominante por parte de ambos niños prematuros y de peso muy bajo, a veces provenientes de partos múltiples, que salen adelante gracias a los sofisticados cuidados intensivos neonatales, predominando como secuelas la inquietud, falta de atención e impulsividad. En los niños adoptados la etiología puede ser combinada, constitucional o genética y adquirida, además de contar con la probabilidad de heredar patología comórbida (violencia, conflictividad personal, tendencia al consumo de alcohol y drogas, etc.). Existe mucha probabilidad de ello en los niños provenientes de cualquier parte, exceptuando las niñas provenientes de China, rechazadas por sus padres por el solo hecho de ser niñas. Hay patologías de otra naturaleza en las que hay un porcentaje alto de personas que, además de la sintomatología propia de ellas, también presentan TDAH. (ej.: neurofibromatosis tipo1, X-frágil, etc.).

Patogenia
El trastorno funcional, es decir, las alteraciones clínicas, se llevan a cabo por problemas bioquímicos en proyecciones de conexión entre los lóbulos frontales y los núcleos basales, que afectan tanto al transporte como a la recaptación de la dopamina y en menor grado de la serotonina y norepinefrina. Ocurre en los sujetos en quienes el trastorno tiene origen tanto genético como adquirido. [3]

Algunos autores señalan que existiría relación entre altos niveles de plomo y puntaje en la escala de Conners y en el subpuntaje de agresividad, conducta antisocial e hiperactiva.

Aspectos psicosociales.
El nivel socioeconómico, el estrés familiar y la relación madre-hijo negativa,se asocian a peor pronóstico, aumentan la severidad del transtorno, así como su persistencia, por lo que necesariamente deben ser considerados estos aspectos al realizar el análisis psicopatológico del niño y del adolescente, tanto a nivel individual, familiar y social.

Diagnóstico
El diagnóstico se hace en base a la historia clínica, considerando los aspectos del desarrollo evolutivo del niño, psicometría, evaluación psicoeducacional, observación en la entrevista, idealmente interacción con grupo de pares en actividades libres y/o estructuradas. Se usa el test de Conners para padres y profesores en que se registran datos de la conducta del niño.

Para el control del tratamiento farmacológico se utiliza el test de Conners abreviado que recoge información sobre la presencia y/o evolución de lo síntomas centrales: hiperactividad, impulsividad y falta de atención.

Es escencial para el diagnóstico consignar si hay o no hiperactividad e impulsividad, ya que estas características condicionan la precocidad del diagnóstico, el abordaje terapéutico y el pronóstico. En las familias de niños hiperactivos existe mayor agresividad y consumo de sustancias psicoactivas, realizandose el diagnóstico más precozmente, en cambio, los niños que no presentan hiperactividad, en general, son catalogados de “flojos” y se diagnostican más tardíamente.


CUADRO CLÍNICO

Los síntomas de este trastorno pueden incluir lo siguiente, cuando ocurren más a menudo de lo que es usual para la edad dada:


-Estar inquieto(a) o retorciéndose.
-Dificultad para permanecer sentado(a).
-Ser fácilmente distraído(a).
-Dificultad con esperar su turno.
-Decir abruptamente las respuestas.
-Dificultad con seguir instrucciones.
-Dificultad para terminar las cosas.
-Dificultad para escuchar a otros.
-Perder cosas necesarias para las tareas.
-Participar en actividades peligrosas.
-Autoestima baja.
-Cambios rápidos en el estado de ánimo.
-Tolerancia a frustración baja.
-Explosiones de genio.
-Menos logro escolar.
-Problemas de percepción-motor.

-Problemas para congeniar con otros o problemas con hacer o mantener amigos.
-Dificultad con jugar tranquilamente, conversar demasiado, interrumpir o entrometer a otros.
-Dificultad con prestar atención por cualquier período de tiempo.

Se piensa que el TDAH tiene una base física en la mayoría de los casos, pero la causa exacta es distinta en diferentes personas. Específicamente, el trastorno puede estar relacionado con:
1. Daño cerebral causado por lesiones o infecciones.
2. Herencia genética.
3. Desarrollo más lento que lo normal en partes del cerebro.
4. Toxinas encontradas durante el embarazo.
5. Alergias o hipersensibilidad a ciertos alimentos o colorantes.
6. Aprendiendo de comportamientos impulsivos o hiperactivos.

El curso de TDAH es distinto en diferentes personas. Los síntomas se presentan generalmente antes de la edad de 7 años. En la mayoría de los casos, el trastorno persiste a través de la niñez, y en por lo menos una tercera parte de los niños con este problema, los síntomas continúan hasta la edad adulta. En la edad adulta, muchas personas pierden los síntomas de la hiperactividad pero siguen sufriendo de problemas con el TDA. Con tratamiento, un ajuste razonable social, escolar y de trabajo puede controlarse.

El tratamiento del TDAH a menudo consiste de estimulantes u otros medicamentos (recientemente se medica el CONCERTA), de un calendario diario uniforme y predecible, de apoyo, de orientación o terapia, de la determinación de límites, de disciplina y reglas uniformes, de la educación especial, de entrenamiento en las aptitudes para congeniar con otros, de la modificación de comportamientos, de terapia ocupacional, de grupos de apoyo y de la educación.

Para posibilitar una recuperación completa, la persona con TDAH debe:
1. Asistir a la terapia o sesiones de orientación.
2. Usar auto "tiempos fuera" (time-out).
3. Identificar qué situaciones aumentan la ansiedad.
4. Hablar de los sentimientos en vez de actuar sobre ellos.
5. Descubrir y utilizar maneras de calmarse uno mismo(a).
6. Fijar metas.
7. Con frecuencia recordarse uno mismo(a) de las metas de uno.
8. Reducir la estimulación y las distracciones en el hogar, en la escuela y en el trabajo.
9. Dividir las tareas complejas en partes más pequeñas.
10. Participar en las tareas y actividades físicas que proporcionan una salida para la energía.
11. Aprender cómo conversar con otras personas.
12. Desarrollar un calendario diario, uniforme y predecible.
13. Encontrar maneras sanas de obtener placer.
14. Aprender maneras para congeniar con otras personas.
15. Comer una dieta bien balanceada.

El DSM IV lo clasifica y codifica en tres subtipos: [6]

F 90.0 TDAH. Tipo combinado (314,01). Cuando 6 ó más síntomas de desatención y 6 ó más síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido durante 6 ó más meses (éste es el subtipo más frecuente en niños y adolescentes).

F 90.8 TDAH. Tipo con predominio del déficit de atención (314,00). Cuando 6 ó más síntomas de desatención y menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por más de 6 meses.

F 90.0 TDAH. Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01). Cuando 6 ó más sintomas de desatención han persistido durante más de 6 meses.
*Si no se satisfacen claramente las cacacterísticas clínicas de uno de estos 3 subtipos, el paciente debe ser clasificado como: F90.9, TDAH no especifícado (314.9).

Nota de codificación: en el caso de sujetos(en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, deben específicarse en “remisión especial”.

Criterios para el diagnóstico del TDAH.
Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por al menos durante 6 meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

Síntomas de desatención:
• A menudo no presta atención en los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
• A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
• A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
• A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en la escuela o trabajo (ello no se debe a falta de comprensión de las instrucciones o a conducta negativista).
• Evita o se siente disgustado con tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (trabajos escolares o domésticos).
• A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (útiles escolares, herramientas, etc).
• A menudo se distre fácilmente por estímulos irrelevantes.
• A menudo es descuidado y olvida sus actividades diarias.

Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

Síntomas de hiperactividad:
Mueve manos y pies, sin control en su asiento
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que ello es inapropiado.
Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
Siempre muestra acciones motoras (“esta en marcha”).
A menudo habla en exceso.

Sintomas de impulsividad:
• A menudo precipita respuestas antes de haber sido completada la pregunta.
• A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones o juegos).
• A menudo tiene difícultades para respetar turno.
• Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
• Algunas alteraciones provocadas por los síntomas que presentan en dos o más ambientes.
• Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,académica o laboral.
• Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo , esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Diferencial Diagnóstico
- Hiperactividad normal: lo central es que la actividad no es disruptiva, aveces puede estar asociada a ambientes desorganizados o caóticos.
- Trastornos específicos del aprendizaje que pueden generar confusión diagnóstica.
- Problemas de rendimiento escolar inespecíficos, ya sea por falta de método de enseñanza o por motivación insuficiente.
- Trastorno de conducta y trastorno oposicionista desafiante, los antecedentes anamnésticos son vitales para orientar el diagnóstico.
- Estados depresivos y episodios maníacos, que se asocian a disminucuón del rendimiento escolar, irribitabilidad,problemas secundarios de concentración y dificultades en las relaciones interpersonales.
- Estados ansiosos, la angustia en los niños puede exteriorizarse en hiperactividad.
- Trastornos adaptativos: particularmente en niños puede ser muy similar al TDA¬H desarrollarán sus dificultades en los primeros años de vida.
- Trastorno primario de vigilancia denominado hipersomia primaria en el DSM1V, se refiere a personas que han perdido la capacidad para estar atentos y vigilantes, presentan somnolencia escesiva o sueño diurno que les causa dificultades en el ambiente social, laboral o educacional.
- Déficit sensoriales (sordera,etc) y Retardo mental.
- Trastornos generalizados del desarrollo (autismo).
Curso y pronóstico
Se manifiesta a lo largo de toda la niñez, un 30 a 60% continúa con signos en la adolescencia y 11% en la edad adulta.

Los principales predictores de persistencia de este trastorno son: la tendencia familiar o presenta los factores de adversidad y comorbilidad con patología conductual y trastornos afectivos.

Frecuentemente persiste en la adultez y se asocia con psicopatología y disfunción significativa en las distintas áreas del desarrollo personal. La persistencia del TDAH en la vida adulta incluye síntomas de desconcentración, desorganización, distractibilidad e impulsividad asociada a fracaso académico o laboral.

Tratamiento Psicoeducacional a Nivel familiar y /o parental:
-Entrenamiento parental colectivo en talleres para padres o en sesiones exclusivas, se ha visto que el resultado de las medidas educativas es excelente. Se sugiere que los padres deban comprometerse a cooperar, liberar a los padres de sentimientos de culpa por la conducta, mantener linea definida de autoridad con indicaciones simples y claras, evitando desorientar al niño, evitar desautorización entre los adultos que ejercen papel parental y uso de refuerzo positivo, a través del reconocimiento en el avance en control de impulsos.

-Terápia familiar: focalizando en lograr consistencia del sistema parental (límites del subsistema),en los casos que se requiera.

Programa de formación para padres.
Barkley y sus colaboradores en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts sugieren un programa que hace hincapié en el manejo de la desobediencia y la conducta desafiante en niños de tres a once años de edad. Esto es coherente con el punto de vista que el TDAH implica un déficit en la conducta regulada por normas, asi como en los datos que indican que el TDAH se solapa con el comportamiento negativista desafiante. [1]

Nivel escolar
En este nivel se sugiere trabajo directo con los profesores y orientadores educacionales, en la detección precoz y en el establecimiento de las estrategias de tratamiento, a nivel individual y/o grupal.

Terápia individual
Abarcar aspectos de educación para la comprensión del trastorno, desarrollar expectativas de cambio y fortalecer la autoestima.

Estrategias:
-Terápia conductual
-Entrenamiento cognitivo, diseñado para el control y estrategias de resolución de conflictos.
-Grupo de pares para entrenamiento en habilidades sociales,focalizados generalmente en el darse cuenta y las respuestas apropiada a las normas sociales, autopercepción en áreas de cooperación,acercamiento afectivo no agresivo y sensibilización a las necesidades de otros.

Terapia farmacológica
Desde el punto de vista farmacológico las sustancias estimulantes suelen calmar a estos sujetos y las tranquilizantes los ponen más nerviosos. Por lo tanto es conveniente recomendar bebidas de cola con cafeína o bien café, además de los farmacos:
Metilfenidato. Mejora la concentración y el procesamiento de la información,secundariamente actúa sobre la atención y el control de impulsos. Recomendado en niños mayores de 6 años de edad.
Anfetaminas. Tiene los mismos efectos colaterales y contraindicaciones que el metilfenidato.
Pemolina.Es un estímulante del SNC. Puede producir daño hepático.
Atomoxetina (de liberación lenta), Risperidona.
-Las medicaciones utilizadas para el tratamiento del TDAH pierden eficacia con el tiempo, especialmente a partir del tercer año de estarlas tomando. [4]

Bibliografía
[1]Wicks-Nelson Rita, Allen C. Israel. Psicopatología del niño y del Adolescente. Editorial Prentice Hall;1997.
[2]First Michael, Fraces Allen, Pincus Harold. Asociación Americana de Psiquiatría. Editorial Florez i Formenti;1999.
[3] Castellanos FX. Toward a pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Pediatric. Editorial Phila;1997.
[4]Elia J, PJ, Rapoport JL. Treatment of-deficit-hiperactivity disorder. Editorial New Engl J Med; 1999.
[5]Almonte V. Carlos, Montt S. Maria Elena, Correa D. Alfonso. Psicopatología Infantil y de la Adolescencia. Editorial Mediterraneo; 2003.
[6]Tomàs de (trad.): DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Barcelona Masson; 2003.