jueves, 31 de marzo de 2011

TRASTORNO POR ATRACÓN, UNA REVISIÓN

TRASTORNO POR ATRACÓN, UNA REVISIÓN

AUTOR
Lic. Gerardo Vázquez Estrada
Dr. Soriano Perez Angel Mauricio


ABSTRACT
El objetivo del trabajo es hacer una revisión de la literatura especializada en torno al Trastorno por Atracón. En México, la obesidad se ha convertido en un grave problema de salud pública, algunas de las personas que padecen esta situación presentan además el Trastorno por Atracón. Este desorden mental aún no está identificado en el DSM-IV como una entidad nosológica, sino que entra dentro de los criterios que necesitan de mayor investigación para determinar su situación. Existen ciertas investigaciones que apoyan un status propio para el trastorno, además de afirmar que es necesario hacer un buen diagnóstico del Trastorno por Atracón, para ayudar de manera más efectiva el tratamiento para pérdida de peso.
Palabras Clave: Trastorno por Atracón, Obesidad, Psicopatología.

INTRODUCCIÓN
El objetivo de este trabajo es el de hacer una revisión sobre la investigación y avances que existen actualmente sobre el criterio de Trastorno por Atracón [TA]. En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) no está considerado como una entidad diagnóstica dentro del los Trastornos de Conducta Alimentaria [TCA], sino que está dentro del Apéndice B como criterio propuesto para estudios posteriores. Aún no se determina si el Trastorno por Atracón tendrá el status de un desorden psiquiátrico completo, puesto que hoy en día los individuos que lo presentan se clasifican dentro de los Trastornos de Conducta Alimentaria No Específicos, que engloban un gran espectro de pacientes. En nuestro país, existe un elevado número de personas que padecen obesidad y algunas de ellas podrían padecer el Trastorno por Atracón, que al no atenderse directamente, además del control de peso y otros problemas psicopatológicos, podría complicar los esfuerzos que se hagan por atender el problema de obesidad.

MÉTODO
Se revisó la obra publicada en revistas indizadas, a través de los buscadores EBSCOHOST (EBSCO Industries Inc.), OVID (Ovid Technologies Inc.) y Redalyc (Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal). Las palabras que se utilizaron para comenzar la búsqueda fueron: obesidad, sobrepeso, atracón, binge-eating disorder, obesity, overweight.

Obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica de elevada prevalencia, con un incremento de incidencia en países occidentales (Arias et al., 2006), aunque esta epidemia se considera como un fenómeno mundial. Tan sólo en México más de la mitad de la población tiene sobrepeso y más del 15% son obesos; por lo tanto existe una gran relevancia de este tema en el campo de la salud pública, ya que el problema tiene y tendrá grandes implicaciones económicas, sociales y de salud a mediano y largo plazo (Guerra et al., 2006).
Uno de los principales problemas que se tienen, es que no se conoce con exactitud la magnitud del problema de los desordenes alimenticios en México, debido principalmente a que los estudios no han contado con una muestra representativa de la población (Unikel & Bojorquez, 2007).
Sería realmente importante poder tener datos precisos sobre lo que sucede en nuestro país, principalmente porque la mayoría de la evidencia demuestra que los TCA varían de acuerdo al contexto histórico, social y cultural (Becker et al., 2004; Becker et al., 2003).
La obesidad tiene causas multifactoriales (genética, neuroquímica, metabólica, celular, hormonal, psicológica, social y cultural), sin embargo, algunos autores como Villaseñor et al. (2006) proponen abordarla psicológicamente porque consideran que tanto en la etiología como en el mantenimiento de la obesidad están presentes variables cognitivas, afectivas y ambientales; además de que existe un gran costo psicológico individual, debido a que es un síndrome con alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica. Aún se desconoce una investigación consistente que establezca si la obesidad conduce a problemas al comer o si una alimentación inadecuada es un factor de riesgo para el desarrollo de la obesidad (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
La obesidad conduce al desarrollo de nuevas afecciones psiquiátricas resultado de que el paciente obeso está sometido a múltiples estresores psicológicos como la discriminación social, que puede tener consecuencias graves en la conducta, limitaciones personales, laborales y sexuales; que al final resultan en una disminución de la autoestima y mayor aislamiento (Villaseñor et al., 2006).
Aunque es de resaltar que la obesidad no se considera como un Trastorno de Alimentación, dado a que no se ha establecido una asociación consistente con síndromes psicológicos o conductuales (American Psychiatric Association, 1994; Arias et al., 2006; Wilfley et al., 2003), existen algunas personas obesas que forman un subgrupo importante que presentan alteraciones de la conducta alimentaria, como padecer el Trastorno por Atracón, esta condición está relacionada con una disminución en la calidad de vida y en el funcionamiento social (Wilfley et al., 2003).
El conjunto de los siguientes elementos: atracones-obesidad-conflicto con la imagen corporal-psicopatología (particularmente depresión), es observado comúnmente en la práctica clínica (Devlin et al., 2003).

Trastorno por Atracón
En 1959 Stunkard propuso el síndrome del Atracón por primera vez, y en 1992 Spitzer estableció la definición de Trastorno por Atracón (Arias et al., 2006). Aunque actualmente sólo se puede diagnosticar este trastorno dentro del Trastorno de la Conducta Alimentaria bajo el subtipo: No Especificado; su prevalencia en atención primaria oscila entre el 3.3% y el 8.5%, lo cual lo ubica con mayor frecuencia que otros TCA (Arias et al., 2006); en algunos reportes de clínicas de control de peso: 28.8%-30.1%, y en muestras de comunidades en E.U.A se ha encontrado el 1.5%-4.5% (Becker et al., 2003). Frieder (2006) indica que el 2% de la población presenta el TA, mientras que el 1% padece de Bulimia Nerviosa, y el 0.5% Anorexia Nerviosa; además de presentar comorbilidad con ansiedad y depresión principalmente.
El debate sobre si el TA es un síndrome con importancia clínica ha estado en debate desde 1994, cuando apareció en la 4ta edición del DSM, como un desorden que necesitaba investigaciones posteriores para definir claramente criterios (Wilfley et al., 2003).
Para el DMS-IV un desorden mental es concebido como un síndrome o patrón conductual o psicológico con importancia clínica, que le ocurre a un individuo y está asociado con malestar, impedimento o un incremento significativo de riesgo de sufrir muerte, dolor o pérdida de la libertad; todo lo anterior le puede suceder a una persona obesa con un Trastorno por Atracón, a pesar de cumplir con los criterios para ser una entidad psiquiátrica, existen estudios que dudan sobre el curso y propuesta de tratamiento en la actual definición que sobre el TA se ha hecho (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
Devlin et al. (2006) hacen una diferencia entre la construcción de un diagnóstico y los criterios particulares para operacionalizar el constructo, ya que lo último ya se hizo en el DSM-IV, por lo tanto, las investigaciones hechas actualmente sobre el tema, tratan encontrar los elementos necesarios para poder definir al TA como una entidad clínica independiente incluida dentro de los TCA y no como un TCA no específico.
El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) define al atracón como: el consumo a lo largo de un periodo corto de tiempo (generalmente menor a dos horas) de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían, aunque se tiene que tener en cuenta el contexto del atracón, ya que no tienen por qué producirse en un solo lugar, además de que la comida puede ser variada (generalmente dulces y alimentos de alto contenido calórico). Los individuos sienten vergüenza por estas acciones, así que tratan de hacerlo de forma simulada; el atracón está acompañado de un sentimiento de falta de control, “no se pueden detener”; además de existir una ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la Bulimia Nerviosa.
Tanofsky-Kraff & Yanovski (2004) no dudan que el Trastorno por Atracón sea una entidad clínica independiente, sino que su principal preocupación es cómo hacer una mejor descripción de los individuos con un patrón conductual persistente y con problemas adaptativos reales o potenciales en las distintas áreas de la persona.

DISCUSIÓN
El Trastorno por Atracón es una entidad nosológica controvertida, algunos autores apoyan la validez de dicho diagnóstico por presentar diferencias clínicas importantes respecto a los obesos sin TCA asociados y tener diferencias clínicas con otros pacientes que padecen Anorexia y Bulimia. Para otros, el trastorno presenta una elevada heterogeneidad clínica, curso variable, con remisiones espontáneas fuertes, elevada respuesta al placebo y eficacia de los programas clásicos de disminución de peso, consideran útil sólo considerarlo como un marcador de la presencia de psicopatología (Arias et al., 2006).
Tanofsky-Kraff & Yanovski (2004) concuerdan que aún no queda completamente claro si el TA podría ayudar a identificar claramente ciertos subgrupos de pacientes y por lo tanto elevarlo a una entidad dentro de los TCA, como forma para establecer una diferencia sobre si es un desorden mental o sólo un mal hábito, proponen hacer una distinción entre el Trastorno por Atracón y patrones alimenticios “no-normativos” (inapropiados, poco usuales) sin comorbilidad con ansiedad, ya que estos últimos no se deben de considerar como trastorno mental, aunque tienen clara repercusión sobre el peso y la salud.
Devlin et al. (2003) reportaron que quienes no consideran al TA como un entidad diagnóstica, piensan que la obesidad es una condición heterogénea donde muchos factores están involucrados, consideran los atracones como un subtipo conductual de la obesidad, como una posible, causa conductual de una ingesta excesiva de energía; mientras que otros lo piensan como el resultado de dos problemas que se encuentran: (potencia a) la obesidad y una psicopatología como la depresión. Ellos consideran cuatro tipos diferentes que podrían describir el TA: el Trastorno por Atracón como un TCA particular, el TA como variante de la Bulimia Nerviosa, el atracón como un subtipo de obesidad y el atracón como criterio asociado de un TCA (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004; Devlin et al., 2003).
Sin embargo, un requisito para ser una entidad diagnóstica es que se demuestre su confiabilidad para que distintos profesionales en diversas partes del mundo puedan compartir el mismo diagnóstico. A pesar de cierto escepticismo, sobre todo al principio, varias investigaciones han demostrado que el Trastorno por Atracón se puede diferenciar de una ingesta ocasional abundante, que su nivel de psicopatología es comparable a otros TCA y que existen herramientas diagnósticas con buen grado de confiabilidad (Devlin et al., 2003).
Wilfley et al. (2003) realizaron una revisión muy completa, tomando en consideración la evidencia científica con respecto al Trastorno por Atracón que pudiera responder afirmativamente a cinco cuestiones que ellos consideraron claves para considerar al síndrome como una entidad diagnóstica. Estas cuestiones eran las siguientes:
1) Que los individuos con TA difieran de aquellos sin un TCA. 2) Que el TA sea un desorden mental que cause estrés significativo o alteraciones en lo social, académico o en el funcionamiento laboral. 3) Que el TA sea un TCA distintos a los ya existentes. 4) El curso que tiene el TA. 5) Si el diagnóstico de TA ayuda a una toma de decisión para una mejoría clínica o establecer un mejor esquema de tratamiento.
Arias et al. (2006) concluyeron en su investigación que los pacientes con atracones tenían más psicopatología (prevalencia de Distimia), mayor impulsividad, mayor insatisfacción corporal, mayor obsesividad por el peso, baja autoestima, más rasgos de personalidad ansiosos, referían más ideas de culpa, al igual que más antecedentes familiares de TCA, además de mayores limitaciones funcionales debidas a su obesidad.
Las personas con TA difieren significativamente de aquellos sin un TCA, aunque comparten características importantes (aunque distintas) de personas con Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa (Wilfley et al., 2003). Williamson (en Devlin et al., 2003) encontró que las personas con TA son cualitativamente distintas a aquellos con un peso dentro de lo normal y de un grupo control conformado por obesos sin TA.
Está claro que el trabajo sobre la recopilación de datos empíricos para un mejor conocimiento sobre el Trastorno por Atracón está en curso, hoy en día sería complicado tratar de dar un fallo definitivo sobre su naturaleza, pero al menos las futuras investigaciones deberán de enfocarse no sólo en las bases biológicas de la conducta, sino también sobre el impacto potencial de la conducta en la biología (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004), principalmente porque existe una fuerte evidencia en el papel de lo sociocultural sobre los TCA es bastante importante (Becker et al., 2004); como la investigación realizada por Becker et al. (2003) donde tratan de sentar las bases de cómo el contexto sociocultural contribuye a los atracones y al TA en indígenas de las islas Fiji.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento para todos los Trastornos de la Conducta Alimentaria (Frieder, 2006), son:
*Estabilización médica y nutricional
*Atención de los procesos psicológicos subyacentes al trastorno
*Control y erradicación de los síntomas, acompañado de un eventual restablecimiento de patrones saludables de alimentación.
Devlin et al. (2003) se hacen la siguiente pregunta: ¿se necesita un tratamiento específico para el Trastorno por Atracón además del que se tenga para la obesidad o para una psicopatología asociada? Debido a la escasez de datos, se sugiere que los pacientes con TA generalmente tienen un buen pronóstico a largo plazo, sin embargo, el pronóstico respecto a la obesidad puede verse afectado si no se atiende al TA.
Una mayor diferenciación y comprensión sobre algunas de las conductas que incrementan la ingesta de calorías nos puede ayudar a diseñar estrategias definidas para la prevención del sobrepeso y obesidad en poblaciones que padecen de esta epidemia como la nuestra (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
Hay que considerar clínicamente relevante la presencia de atracones en pacientes obesos, dadas sus características diferentes y la posible necesidad de una aproximación terapéutica distinta (Arias, 2006). Dentro de la evaluación clínica deben de confluir dos áreas: la evaluación médica y la evaluación psicológica, del resultado de amabas se deberá de considerar la conveniencia de incluir un tratamiento farmacológico (Frieder, 2006).
Algunos de los fármacos utilizados con eficacia en estudios controlados para el TA son: Antiepilépticos como Topiramato, Zonisamida, Sibutramina e Inhibidor Selectivo en la Recaptura de Serotonina y Noradrenalina: Venlafaxina; estos logran una disminución en el número de atracones y por lo tanto una disminución en el peso del paciente (Frieder, 2006).
Hay también estudios donde se atiende con terapia individual de tipo cognitivo conductual, junto con un supresor del apetito a nivel central: Fentermina, y un Inhibidor Selectivo de la Recaptura de Serotonina: Fluoxetina; con una disminución significativa durante el tratamiento en las frecuencias de atracones, pérdida de peso y estrés psicológico, aunque se ganó el mismo peso al año, esta fecha coincide cuando se les suspendía el medicamento (Devlin et al., 2000).
A pesar de que las personas con y sin un Trastorno por Atracón responden positivamente a un tratamiento para bajar de peso (sin atender específicamente el síndrome), existen indicadores de que las personas con TA tienden más a abandonar el tratamiento y ganar el peso perdido más rápido (Wilfley et al., 2003). Incluso se tiene la evidencia de que en algunos programas dirigidos hacia el tratamiento de la obesidad indirectamente suprimen los atracones (Devlin et al., 2003). En un estudio comparativo Munsch et al. (2007) se encontró que un tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual fue ligeramente eficaz a un Programa Conductual para Bajar de Peso, sin embargo esta diferencia favorable apenas y se mantuvo en un seguimiento a largo plazo.
Wardle et al (en Villaseñor et al., 2006) mostraron que al tratar la depresión con medicamentos y mejorar la insatisfacción corporal con terapia psicológica, mejoraba el curso del Trastorno por Atracón.
Algunas de las terapias actuales para tratar el Trastorno por Atracón incluyen utilizar Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal, Dietas Bajas en calorías, Tratamiento Conductual para Pérdida de Peso (Villaseñor, et al., 2006; Munsch, 2007).

CONCLUSIONES
La información revisada sirvió para observar cómo debido a que el Trastorno por Atracón es una combinación en el que se conjugan desordenes alimenticios, problemas físicos y psiquiátricos, problemas en el área psicosocial, aunado a la condición de sobrepeso (y los problemas relacionados a ésta), constituye un trastorno de la conducta alimentaria de importancia clínica y un severo problema de salud pública. Además de ser necesario continuar con la investigación para poder encontrar el mejor tratamiento en una obesidad comórbida, ayudando así a una pérdida de peso en individuos que lo requieran.

BIBLIOGRAFÍA
• American Psychiatric Association (1994) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4ta Edición) Barcelona: Masson
• Arias F., Sánchez S., Gorgojo J., Almódovar F., Fernández S. & Llorente F. (2006) Diferencias clínicas entre pacientes obesos mórbidos con y sin atracones. Actas Españolas de Psiquiatría 34(6):362-370
• Becker A., Burwell R., Navara K. & Gilman S. (2003) Binge Eating and Binge Eating Disorder in a Small-Scale, Indigenous Society: The View from Fiji. International Journal of Eating Disorders 34:423-431
• Becker A., Keel P., Anderson-Fye E. & Thomas J. (2004) Genes and/or Jeans?: Genetic and Socio-Cultural Contributions to Risk for Eating Disorders. Journal of Addictive Diseases 23(3):81-103
• Devlin M., Goldgein J., Carino J., & Wolk S. (2000) Open Treatment of Overweight Binge Eaters with Phentermine and Fluoxetine as an Adjunct to Cognitive-Behavioral Therapy. International Journal of Eating Disorders 28:325-332.
• Devlin M., Goldfein J. & Dobrow I. (2003) What is this Thing Called BED? Current Status of Binge Eating Disorder Nosology. International Journal of Eating Disorders 34:2-18
• Frieder P. (2006) Abordajes Farmacológicos en el Tratamiento de Trastornos de la Alimentación, en Psicofarmacología Psicodinámica IV: actualizaciones 2006. Moizeszowicz J. (editor). Bueno Aires: el editor.
• Guerra J., Valdez R., Aldrete M. & López M. (2006) Antecedentes histórico sociales de la obesidad en México. Investigación en Salud 8(2):91-94
• Munsch S., Biedert E., Meyer A., Michael T., Schlup B., Tuch A. & Magral J. (2007) A Randomized Comparison of Cognitive Behavioral Therapy and Behavioral Weight Loss Treatment for Overweight Individuals with Binge Eating Disorder. International Journal of Eating Disorders 40:102-113
• Tanofsky-Kraff & Yanovski S. (2004) Eating Disorder or Disordered Eating? Non-normative Eating Patterns in Obese Individuals. Obesity Research 12(9):1361-1366
• Unikel C. & Bojorquez I. (2007) A review of eating disorders research in México. International Journal of Psychology 42(1):59-68
• Villaseñor S., Ontiveros C. & Cárdenas K. (2006) Salud Mental y Obesidad. Investigación en Salud 8(2):86-90
• Wilfley D., Wilson T. & Agras S. (2003) The Clinical Significance of Binge Eating Disorder. International Journal of Eating Disorders 34:96-106

No hay comentarios:

Publicar un comentario