Psicopatología y Medicina
Lic. Sergio Hernández Andrade
Estas dos ramas, aunque parecen sumamente distintas, se encuentran extremadamente correlacionadas debido a una especialidad de la segunda, la cual engloba la primera desde un enfoque químico-orgánico-funcional, la cual es la Psiquiatría. La Psiquiatría es la ciencia que estudia los trastornos psicopatológicos desde la perspectiva química, donde se observan y traducen los efectos de los diversos neurotransmisores, los cuales tienen efecto directo en las emociones y en el comportamiento; desde la perspectiva orgánica, donde el organismo puede ser o no afectado por debido a un malfuncionamiento de las estructuras cerebrales como lo son los receptores orgánicos; y la perspectiva funcional, la cual busca reinsertar al sujeto a la sociedad de manera funcional, y en caso contrario, su completa reclusión para su rehabilitación o simplemente, para que no permanezca de manera no funcional fuera de la institución , es decir, en la sociedad, la cual estigmatizará ese comportamiento.
Comenzaremos con una pregunta tan general que determina la importancia de este artículo: ¿Es la administración de fármacos totalmente efectiva para el mejoramiento de los trastornos psicopatológicos y psiquiátricos? Ni la literatura ni la experiencia propia me pueden dar una respuesta afirmativa a este cuestionamiento. Y digo experiencia propia porque en casa convivo con un sujeto diagnosticado con un trastorno del tipo Esquizofrénico Paranoide, correctamente diagnosticado y medicado (omito el sexo para total confidencialidad) por medio de un psiquiatra. Y es totalmente funcional, sin embargo, el tratamiento con Risperdal (con la sustancia activa Risperidona, un antipsicótico de tercera generación), trae consigo la disminución de síntomas positivos (ideas delirantes y alucinaciones) y síntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia por ejemplo), sin embargo también conlleva síntomas secundarios como dolores de cabeza, somnolencia, entre otras cosas que hacen que el sujeto desee terminar con el tratamiento. La esquizofrenia es probablemente el trastorno más enigmático y trágico que tratan los profesionales de la salud, y quizá también el más devastador. Se manifiesta en la juventud (fase prodrómica), por lo que, a diferencia de los pacientes con cáncer o enfermedad cardíaca, la gran mayoría de los pacientes esquizofrénicos normalmente viven muchos años después del inicio de la enfermedad y continúan padeciendo sus efectos sin poder llevar una vida completamente normal (asistencia a la escuela y al trabajo, tener un grupo de amigos íntimos, casarse o cuidar de los hijos).
Entonces, sí es bastante efectivo un fármaco en un trastorno mental, sin embargo, primeramente se debe descubrir la dosis exacta que necesita el sujeto, además de la correcta sustancia activa. Un ejemplo de ello son las sustancias antipsicóticas, las cuales tienen efectos diversos en receptores dopaminérgicos D2 (receptores de una sustancia neurotransmisora llamada dopamina) o serotoninérgicos (receptores de una sustancia neurotransmisora llamada serotonina), y las cuales son tan extensas y distintas unas de otras que podría no parecer tener el mismo efecto (antipsicótico). Algunos ejemplos de antipsicóticos típicos son el Haloperidol, el Litio, o la levomepromazina los cuales tienen una gran repercusión extrapiramidal (un efecto de parkinsonismo inducido) y mayor deterioro cognitivo, y los antipsicóticos de tercera generación o atípicos como algunas benzodiazepinas (por ejemplo la olanzapina) o la Risperidona, los cuales tienen menos efectos extrapiramidales pero tienen efectos secundarios como mareos, cefaleas, somnolencia, etcétera.
La correcta administración y combinación de antipsicóticos pueden tener un efecto aceptable en el sujeto (nunca totalmente efectivo, sin el deseo del paciente de salir adelante), sin embargo, son sustancias peligrosas si no se manejan con sumo cuidado. Recuerdo haber escuchado por medio de un psiquiatra acerca de la “Bernardina”, (utilizada en el hospital psiquiátrico Fray Bernardino) la cual es la combinación de Haloperidol con otra sustancia antipsicótica, la cual literalmente “noquea” a quienes reciben esta sustancia, y la cual es utilizada para tranquilizar a aquellos sujetos que son extremadamente conflictivos dentro del psiquiátrico. Ahora, ¿si esta “Bernardina” se utilizara fuera de la institución? Es una combinación peligrosa para aquellos que gustan de las emociones fuertes.
Retomando el caso del sujeto en casa, al comenzar con la sintomatología, todos pensábamos que era un a clase de broma de mal gusto, ya que mencionaba que una organización sueca le mandaba correos para amenazarlo/a y también a su hijo, además de que siempre se sentía observado/a por todos. Y tal vez podía ser funcional en ese nivel, pero su trabajo era de profesor/a a nivel licenciatura, lo cual le obligó a asistir con un psiquiatra, desafortunadamente, un mal psiquiatra el cual laboraba en el Instituto Mexicano del Seguro Social, quien primeramente le recetó Olanzapina combinada con Risperdal, dosis máxima, lo cual excedía la ventana terapéutica y creó el efecto “Bernardino” en dicho sujeto, además de que la sintomatología no disminuyó. Esto es algo muy peligros, ya que puede provocar un sindrome neuroléptico maligno y provocar la muerte del paciente, por lo tanto, es muy importante saber qué es l que se receta y con qué se está combinando en el cuerpo del sujeto para evitar desgracias innecesarias.
La total mejoría se dio con el cambio de psiquiatra, cuando además de erradicar la olanzapina y disminuir la dosis de risperidona, dio tratamiento psicológico. Este tratamiento, esta cura por la palabra era aquello que ese sujeto necesitaba en ese preciso momento, y muy bien ayudado por una buena dosis química pudo sacar adelante a ese paciente hasta la total recuperación de sus antiguas funciones. Según mi observación, y la literatura revisada a lo largo de mi tiempo como estudiante, la mejor solución a bastantes de los trastornos mentales que pueda mencionar el DSM-IV y con menores repercusiones secundarias es el tratamiento psicológico, la “cura por la palabra” (la cual no es necesariamente psicoanalista hablando de catarsis).
Entonces, ¿Cuál es la razón de la mejoría de un sujeto con un trastorno psicopatológico, un correcto tratamiento psicológico o un correcto tratamiento psiquiátrico? Tal vez sea ambos, pero en ningún libro de texto se menciona con total certeza el funcionamiento del cerebro. Por ello, quien descubra total funcionamiento se llevará casi automáticamente el Premio Nobel de Medicina, pero lo más importante, quitará muchos paradigmas en cuanto a estas dos ciencias distintas pero complementarias, Psicología y Psiquiatría. Sin embargo, dudo que la psicopatología desaparezca del sujeto social (Freud hablará de la falta del sujeto y el malestar en la cultura), ya que cuando la falta desaparezca, habrá la muerte del sujeto.
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jueves, 31 de marzo de 2011
DEPRESION
DEPRESION
DRA. JUANA DE LOURDES HERNANDEZ CACHEUX
DR. SORIANO PA.
DEFINICION:
Conocida en sus inicios con el nombre de melancolía (del griego clásico μέλας, "negro" y χολή, "bilis"), por la influencia de saturno hacia que el higado secretara bilis negra, dando asi una explicación etiologica; la depresión aparece descrita o referenciada en numerosos escritos y tratados médicos de la antigüedad, el primero fue por el ingles Robert Burton en 1621 y de ahí inicia su estudio mas profundo de la enfermedad.
ETIOLOGIA
El origen de la depresión es complejo, ya que en su aparición influyen factores genéticos, biológicos y psicosociales. Hay evidencias de alteraciones de los neurotransmisores, citoquinas y hormonas que parecen modular o influir de forma importante sobre la aparición y el curso de la enfermedad.
La psiconeuroinmunología ha evidenciado trastornos en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal relacionados con las citoquinas, así como alteraciones inmunológicas asociadas a neurotransmisores en el trastorno depresivo mayor (por ejemplo, se reducen el número de transportadores de serotonina en linfocitos de sangre periférica de pacientes deprimidos).
En los últimos años, la investigación científica ha demostrado que algunas enfermedades físicas pueden acarrear problemas mentales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vasculares, los ataques del corazón, el cáncer, la enfermedad de Parkinson y los trastornos hormonales pueden llevar a una enfermedad depresiva. La pérdida de un ser querido, los problemas en una o en muchas de sus relaciones interpersonales, los problemas económicos o cualquier situación estresante en la vida (situaciones deseadas o no deseadas) también pueden precipitar un episodio depresivo. Después del episodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre son desencadenados por un estrés leve, e incluso pueden ocurrir sin que haya una situación de estrés.
EPIDEMIOLOGIA
Todos los estudios coinciden en que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, y que algunos factores estresantes vitales, como el nacimiento de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias tóxicas (principalmente alcohol) o la presencia de una enfermedad orgánica crónica se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar un trastorno depresivo mayor. En cuanto a la asociación familiar debida a factores genéticos, la existencia de un pariente de primer grado con antecedentes de trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo entre 1,5 y 3 veces frente a la población general.
COMORBILIDAD
Casi la mitad de los pacientes deprimidos tiene síntomas de ansiedad, y la mitad de los pacientes con ansiedad tiene síntomas de depresión, nunca se dejo de pensar que eran un conjunto y ese concepto se apoya en el hecho de que se menciona repetidamente un grupo de pacientes 'intermedios', con síntomas de ansiedad y de depresión.
Los resultados de los diferentes estudios científicos referentes al dolor realizados en los últimos años estiman que hasta un 50% de los pacientes que sufren depresión llevan asociada alguna forma de dolor crónico, siendo aquel que se prolonga en el tiempo más de 3 a 6 meses, genera cambios conductuales en la persona, interfiere en su vida social, laboral y familiar hasta el punto de poder originar depresión y ansiedad. En los casos de dolor crónico que invalida de mal pronóstico, entre el 60 y el 70% de los pacientes terminan causando cuadros de sintomatología depresiva y ansiosa
CLASIFICACION
Trastorno depresivo mayor, episodio único o recidivante Código CIE-10: F32, F33
Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como el CIE-10 para el trastorno depresivo mayor son:
• Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de los síntomas siguientes, durante al menos dos semanas:
o Estado de ánimo triste, disfórico o irritable durante la mayor parte del día y durante la mayor parte de los días
o Anhedonia o disminución de la capacidad para disfrutar o mostrar interés y/o placer en las actividades habituales
o Disminución o aumento del peso o del apetito
o Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme más)
o Enlentecimiento o agitación psicomotriz
o Astenia (sensación de debilidad física)
o Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa
o Disminución de la capacidad intelectual
o Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas
• Criterio B: No deben existir signos o criterios de trastornos afectivos mixtos (síntomas maníacos y depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos esquizofrénicos.
• Criterio C: El cuadro repercute negativamente en la esfera social, laboral o en otras áreas vitales del paciente.
• Criterio D: Los síntomas no se explican por el consumo de sustancias tóxicas o medicamentos, ni tampoco por una patología orgánica.
• Criterio E: No se explica por una reacción de duelo ante la pérdida de una persona importante para el paciente.
Trastorno distímico Código CIE-10: F34.1 Los criterios para este tipo de trastorno depresivo son:
• Criterio A: Situación anímica crónicamente depresiva o triste durante la mayor parte del día y durante la mayor parte de los días, durante un mínimo de dos años.
• Criterio B: Deben aparecer dos o más de estos síntomas:
o Variaciones del apetito (trastornos en la alimentación)
o Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme más)
o Astenia
o Baja autoestima
o Pérdida de la capacidad de concentración
o Sentimiento recurrente de desánimo o desesperanza.
• Criterio C: Si hay periodos libres de los síntomas señalados en A y B durante los dos años requeridos, no constituyen más de dos meses seguidos.
• Criterio D: No existen antecedentes de episodios depresivos mayores durante los dos primeros años de la enfermedad.
• Criterio E: No existen antecedentes de episodios maníacos, hipomaniacos o mixtos, ni se presentan tampoco los criterios para un trastorno bipolar.
• Criterio F: No hay criterios de esquizofrenia, de trastorno delirante o consumo de sustancias tóxicas.
• Criterio G: No hay criterios de enfermedades orgánicas.
• Criterio H: Los síntomas originan malestar y deterioro de las capacidades sociales, laborales o en otras áreas del funcionamiento del paciente.
Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o mixto (ansiedad y ánimo depresivo) Código CIE-10: F43.20, F43.22
Por trastorno adaptativo o depresión reactiva, se acepta la aparición de síntomas cuando ésta ocurre en respuesta a un acontecimiento vital estresante, y no más allá de los tres meses siguientes a su aparición. Se habla de depresión reactiva cuando el cuadro es más grave de lo esperable o tiene mayor repercusión funcional de la que cabría esperar para ese factor estresante. Debe existir, entonces, un criterio de "desproporción" para su diagnóstico.
Trastorno depresivo no especificado F32.9
Se denomina trastorno depresivo no especificado a aquella situación en la que aparecen algunos síntomas depresivos, pero no son suficientes para el diagnóstico de alguno de los trastornos previos. Esta situación puede darse cuando existe un solapamiento de síntomas depresivos con un trastorno por ansiedad (síndrome ansioso-depresivo), en el contexto de un trastorno disfórico premenstrual o en cuadros de trastorno depresivo post-psicótico (residual) en la esquizofrenia.
Otros tipos
Duelo patológico: En el DSM-IV se contempla una situación de duelo que puede precisar tratamiento, aunque sin cumplir los criterios de ninguno de los trastornos previos.
TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL (SAD, por las siglas, en inglés, de seasonal affective disorder). El trastorno afectivo estacional (SAD) es una forma de depresión recurrente o trastorno bipolar que se caracteriza por el inicio anual regular de episodios de depresión mayor durante el otoño y/o invierno y remisión o episodios maniacos/hipomaniacos durante la primavera y el verano. El SAD explica alrededor del 10% de todos los síntomas depresivos y afecta a entre un 2-5% de la población general en climas templados.
EVALUACION DIAGNOSTICA
Se realiza una historia clinica completa posteriormente se apoya con las siguentes escalas: Escala de Depresión de Yesavage, el Test de Depresión de Goldberg o el Test de Depresión de Hamilton.
TRATAMIENTO
El fin del tratamiento es el de mejorar la situación anímica, así como reinstaurar un adecuado funcionamiento de las capacidades socio-laborales y mejorar, en general, la calidad de vida del paciente, disminuiyendo la morbilidad y mortalidad, y evitando en lo posible las recaídas.
La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación.
El tratamiento con antidepresivos es el único que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicóticas (solos o en combinación con psicoterapia). En el caso de depresiones leves o moderadas, los antidepresivos parecen ser eficaces, pero también lo son algunas propuestas de tratamiento psicoterápico (solo o con antidepresivos), los pacientes presentan mejor tolerancia a los modernos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina que los clásicos antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos. Los principales grupos de fármacos antidepresivos son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), aunque se están incorporando nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina). El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recaidas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento, por lo cual el 25 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes dentro de los seis meses iniciales.
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser útiles para los pacientes deprimidos. Las terapias "de conversación" ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a través de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estas pláticas se combinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesión y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener más satisfacción a través de sus propias acciones.
Estudios de investigación han comprobado que dos tipos de psicoterapia a corto plazo son muy útiles para algunas formas de depresión. Se trata de la terapia interpersonal y de la terapia cognitivo-conductual. Los terapeutas interpersonales se concentran en los problemas en las relaciones con los otros que causan y agravan la depresión. Los terapeutas cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar los estilos negativos de pensamiento y comportamiento que se asocian con la depresión.
Las terapias dinámicas o "de insight", que se usan en ocasiones para tratar personas deprimidas, apuntan a ayudar al paciente a resolver sus conflictos. Estas terapias a menudo se reservan para casos en que los síntomas depresivos han mejorado bastante. Para obtener mejores resultados, los cuadros depresivos severos (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medicamentos o terapia electroconvulsiva (TEC) siendo una estimulación que ocasiona una convulsión breve (aproximadamente 30 segundos), esta última en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella. La planta conocida popularmente como hierba de San Juan o corazoncillo o incluso hipérico (el nombre científico es Hypericum perforatum) es una hierba muy utilizada en Europa para el tratamiento de la depresión moderada, y ha captado recientemente la atención de los investigadores de todo el mundo. la eficacia de esta hierba no se ha aclarado porque los estudios científicos que se han llevado a cabo se realizaron únicamente a corto plazo y utilizaron dosis diferentes. En el 2000 se identifico que actua sobre vias metabolicas similatres a los agentes anticonvulsivantes.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Jackson, Stanley W., Historia de la melancolía y la depresión.
2. Hernández, E., Lastra, S., Urbina, M., Carreira, I. y Lima, L. (2002). Serotonin, 5-hidroxiindoleacetic acid and serotonin transporter in blood peripheral lymphocytes of patients with generalized anxiety disorder. J. Int.. Immunopharmacol, 2(7), 893-900.
3. Lima, L. (1992). Bases biológicas de los trastornos afectivos. Interciencia, 17(2), 86-91.
4. Faraj, B. A., Olkowski, L. y Jackson, R. T. (1994), Expression of high-affinity serotonin transporter in human lymphocytes. Int. J. Immunopharmac., 16:561-567.
5. Weissman, M. M., Myers, J. K. (1978). Affective disorders in an US urban community. Arch. Gen. Psychiat., 35:1304-1311.
6. Blazer, D. G., Kessler, R. C., McGonagle, K. A. y Swartz, M. S. (1994). The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: The National Comorbidity Survey. Am. J. Psychiat., 151:979-986.
7. American Psychiatry Association (1994). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3a. ed. Washington: APA.
8. Bueno, J. A., Gascón, J. y Humbert, M. S. Tratamiento farmacológico de los trastornos afectivos: I. En: E. González Monclús (Ed.), Psicofarmacología aplicada. 1993. Barcelona: Organón Española.
9. Alamo, C., Santos, C. y García-Bonilla, J. M. (1988). Nuevos antidepresivos. Farmacología del SNC, 2:2.
10. Robins, L. N. y Regier, D. A. (1990). (Eds). Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. New York: The Free Press
DRA. JUANA DE LOURDES HERNANDEZ CACHEUX
DR. SORIANO PA.
DEFINICION:
Conocida en sus inicios con el nombre de melancolía (del griego clásico μέλας, "negro" y χολή, "bilis"), por la influencia de saturno hacia que el higado secretara bilis negra, dando asi una explicación etiologica; la depresión aparece descrita o referenciada en numerosos escritos y tratados médicos de la antigüedad, el primero fue por el ingles Robert Burton en 1621 y de ahí inicia su estudio mas profundo de la enfermedad.
ETIOLOGIA
El origen de la depresión es complejo, ya que en su aparición influyen factores genéticos, biológicos y psicosociales. Hay evidencias de alteraciones de los neurotransmisores, citoquinas y hormonas que parecen modular o influir de forma importante sobre la aparición y el curso de la enfermedad.
La psiconeuroinmunología ha evidenciado trastornos en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal relacionados con las citoquinas, así como alteraciones inmunológicas asociadas a neurotransmisores en el trastorno depresivo mayor (por ejemplo, se reducen el número de transportadores de serotonina en linfocitos de sangre periférica de pacientes deprimidos).
En los últimos años, la investigación científica ha demostrado que algunas enfermedades físicas pueden acarrear problemas mentales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vasculares, los ataques del corazón, el cáncer, la enfermedad de Parkinson y los trastornos hormonales pueden llevar a una enfermedad depresiva. La pérdida de un ser querido, los problemas en una o en muchas de sus relaciones interpersonales, los problemas económicos o cualquier situación estresante en la vida (situaciones deseadas o no deseadas) también pueden precipitar un episodio depresivo. Después del episodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre son desencadenados por un estrés leve, e incluso pueden ocurrir sin que haya una situación de estrés.
EPIDEMIOLOGIA
Todos los estudios coinciden en que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, y que algunos factores estresantes vitales, como el nacimiento de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias tóxicas (principalmente alcohol) o la presencia de una enfermedad orgánica crónica se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar un trastorno depresivo mayor. En cuanto a la asociación familiar debida a factores genéticos, la existencia de un pariente de primer grado con antecedentes de trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo entre 1,5 y 3 veces frente a la población general.
COMORBILIDAD
Casi la mitad de los pacientes deprimidos tiene síntomas de ansiedad, y la mitad de los pacientes con ansiedad tiene síntomas de depresión, nunca se dejo de pensar que eran un conjunto y ese concepto se apoya en el hecho de que se menciona repetidamente un grupo de pacientes 'intermedios', con síntomas de ansiedad y de depresión.
Los resultados de los diferentes estudios científicos referentes al dolor realizados en los últimos años estiman que hasta un 50% de los pacientes que sufren depresión llevan asociada alguna forma de dolor crónico, siendo aquel que se prolonga en el tiempo más de 3 a 6 meses, genera cambios conductuales en la persona, interfiere en su vida social, laboral y familiar hasta el punto de poder originar depresión y ansiedad. En los casos de dolor crónico que invalida de mal pronóstico, entre el 60 y el 70% de los pacientes terminan causando cuadros de sintomatología depresiva y ansiosa
CLASIFICACION
Trastorno depresivo mayor, episodio único o recidivante Código CIE-10: F32, F33
Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como el CIE-10 para el trastorno depresivo mayor son:
• Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de los síntomas siguientes, durante al menos dos semanas:
o Estado de ánimo triste, disfórico o irritable durante la mayor parte del día y durante la mayor parte de los días
o Anhedonia o disminución de la capacidad para disfrutar o mostrar interés y/o placer en las actividades habituales
o Disminución o aumento del peso o del apetito
o Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme más)
o Enlentecimiento o agitación psicomotriz
o Astenia (sensación de debilidad física)
o Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa
o Disminución de la capacidad intelectual
o Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas
• Criterio B: No deben existir signos o criterios de trastornos afectivos mixtos (síntomas maníacos y depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos esquizofrénicos.
• Criterio C: El cuadro repercute negativamente en la esfera social, laboral o en otras áreas vitales del paciente.
• Criterio D: Los síntomas no se explican por el consumo de sustancias tóxicas o medicamentos, ni tampoco por una patología orgánica.
• Criterio E: No se explica por una reacción de duelo ante la pérdida de una persona importante para el paciente.
Trastorno distímico Código CIE-10: F34.1 Los criterios para este tipo de trastorno depresivo son:
• Criterio A: Situación anímica crónicamente depresiva o triste durante la mayor parte del día y durante la mayor parte de los días, durante un mínimo de dos años.
• Criterio B: Deben aparecer dos o más de estos síntomas:
o Variaciones del apetito (trastornos en la alimentación)
o Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme más)
o Astenia
o Baja autoestima
o Pérdida de la capacidad de concentración
o Sentimiento recurrente de desánimo o desesperanza.
• Criterio C: Si hay periodos libres de los síntomas señalados en A y B durante los dos años requeridos, no constituyen más de dos meses seguidos.
• Criterio D: No existen antecedentes de episodios depresivos mayores durante los dos primeros años de la enfermedad.
• Criterio E: No existen antecedentes de episodios maníacos, hipomaniacos o mixtos, ni se presentan tampoco los criterios para un trastorno bipolar.
• Criterio F: No hay criterios de esquizofrenia, de trastorno delirante o consumo de sustancias tóxicas.
• Criterio G: No hay criterios de enfermedades orgánicas.
• Criterio H: Los síntomas originan malestar y deterioro de las capacidades sociales, laborales o en otras áreas del funcionamiento del paciente.
Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o mixto (ansiedad y ánimo depresivo) Código CIE-10: F43.20, F43.22
Por trastorno adaptativo o depresión reactiva, se acepta la aparición de síntomas cuando ésta ocurre en respuesta a un acontecimiento vital estresante, y no más allá de los tres meses siguientes a su aparición. Se habla de depresión reactiva cuando el cuadro es más grave de lo esperable o tiene mayor repercusión funcional de la que cabría esperar para ese factor estresante. Debe existir, entonces, un criterio de "desproporción" para su diagnóstico.
Trastorno depresivo no especificado F32.9
Se denomina trastorno depresivo no especificado a aquella situación en la que aparecen algunos síntomas depresivos, pero no son suficientes para el diagnóstico de alguno de los trastornos previos. Esta situación puede darse cuando existe un solapamiento de síntomas depresivos con un trastorno por ansiedad (síndrome ansioso-depresivo), en el contexto de un trastorno disfórico premenstrual o en cuadros de trastorno depresivo post-psicótico (residual) en la esquizofrenia.
Otros tipos
Duelo patológico: En el DSM-IV se contempla una situación de duelo que puede precisar tratamiento, aunque sin cumplir los criterios de ninguno de los trastornos previos.
TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL (SAD, por las siglas, en inglés, de seasonal affective disorder). El trastorno afectivo estacional (SAD) es una forma de depresión recurrente o trastorno bipolar que se caracteriza por el inicio anual regular de episodios de depresión mayor durante el otoño y/o invierno y remisión o episodios maniacos/hipomaniacos durante la primavera y el verano. El SAD explica alrededor del 10% de todos los síntomas depresivos y afecta a entre un 2-5% de la población general en climas templados.
EVALUACION DIAGNOSTICA
Se realiza una historia clinica completa posteriormente se apoya con las siguentes escalas: Escala de Depresión de Yesavage, el Test de Depresión de Goldberg o el Test de Depresión de Hamilton.
TRATAMIENTO
El fin del tratamiento es el de mejorar la situación anímica, así como reinstaurar un adecuado funcionamiento de las capacidades socio-laborales y mejorar, en general, la calidad de vida del paciente, disminuiyendo la morbilidad y mortalidad, y evitando en lo posible las recaídas.
La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación.
El tratamiento con antidepresivos es el único que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicóticas (solos o en combinación con psicoterapia). En el caso de depresiones leves o moderadas, los antidepresivos parecen ser eficaces, pero también lo son algunas propuestas de tratamiento psicoterápico (solo o con antidepresivos), los pacientes presentan mejor tolerancia a los modernos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina que los clásicos antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos. Los principales grupos de fármacos antidepresivos son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), aunque se están incorporando nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina). El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recaidas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento, por lo cual el 25 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes dentro de los seis meses iniciales.
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser útiles para los pacientes deprimidos. Las terapias "de conversación" ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a través de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estas pláticas se combinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesión y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener más satisfacción a través de sus propias acciones.
Estudios de investigación han comprobado que dos tipos de psicoterapia a corto plazo son muy útiles para algunas formas de depresión. Se trata de la terapia interpersonal y de la terapia cognitivo-conductual. Los terapeutas interpersonales se concentran en los problemas en las relaciones con los otros que causan y agravan la depresión. Los terapeutas cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar los estilos negativos de pensamiento y comportamiento que se asocian con la depresión.
Las terapias dinámicas o "de insight", que se usan en ocasiones para tratar personas deprimidas, apuntan a ayudar al paciente a resolver sus conflictos. Estas terapias a menudo se reservan para casos en que los síntomas depresivos han mejorado bastante. Para obtener mejores resultados, los cuadros depresivos severos (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medicamentos o terapia electroconvulsiva (TEC) siendo una estimulación que ocasiona una convulsión breve (aproximadamente 30 segundos), esta última en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella. La planta conocida popularmente como hierba de San Juan o corazoncillo o incluso hipérico (el nombre científico es Hypericum perforatum) es una hierba muy utilizada en Europa para el tratamiento de la depresión moderada, y ha captado recientemente la atención de los investigadores de todo el mundo. la eficacia de esta hierba no se ha aclarado porque los estudios científicos que se han llevado a cabo se realizaron únicamente a corto plazo y utilizaron dosis diferentes. En el 2000 se identifico que actua sobre vias metabolicas similatres a los agentes anticonvulsivantes.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Jackson, Stanley W., Historia de la melancolía y la depresión.
2. Hernández, E., Lastra, S., Urbina, M., Carreira, I. y Lima, L. (2002). Serotonin, 5-hidroxiindoleacetic acid and serotonin transporter in blood peripheral lymphocytes of patients with generalized anxiety disorder. J. Int.. Immunopharmacol, 2(7), 893-900.
3. Lima, L. (1992). Bases biológicas de los trastornos afectivos. Interciencia, 17(2), 86-91.
4. Faraj, B. A., Olkowski, L. y Jackson, R. T. (1994), Expression of high-affinity serotonin transporter in human lymphocytes. Int. J. Immunopharmac., 16:561-567.
5. Weissman, M. M., Myers, J. K. (1978). Affective disorders in an US urban community. Arch. Gen. Psychiat., 35:1304-1311.
6. Blazer, D. G., Kessler, R. C., McGonagle, K. A. y Swartz, M. S. (1994). The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: The National Comorbidity Survey. Am. J. Psychiat., 151:979-986.
7. American Psychiatry Association (1994). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3a. ed. Washington: APA.
8. Bueno, J. A., Gascón, J. y Humbert, M. S. Tratamiento farmacológico de los trastornos afectivos: I. En: E. González Monclús (Ed.), Psicofarmacología aplicada. 1993. Barcelona: Organón Española.
9. Alamo, C., Santos, C. y García-Bonilla, J. M. (1988). Nuevos antidepresivos. Farmacología del SNC, 2:2.
10. Robins, L. N. y Regier, D. A. (1990). (Eds). Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. New York: The Free Press
TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO BIPOLAR
Autor
Lic. Alma Diaz M.
Dr. Soriano Perez Angel
El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave que afecta el humor se caracteriza por cambios bruscos que oscilan, entre la manía y la depresión.
Todo el mundo tiene altibajos en su estado de ánimo y es normal sentirse a veces animado y alegre y otras veces más triste y taciturno. En el trastorno bipolar, sin embargo, estos cambios son exagerados o totalmente fuera de lugar en relación con los acontecimientos que están teniendo lugar en sus vidas y afectan a la conducta, el pensamiento, los sentimientos, la salud física y el funcionamiento general de estas personas.
Suele comenzar entre los 20 y 30 años de edad, generalmente con un episodio depresivo (en el 75 % de las mujeres y el 67% de los hombres) y puede haber varios episodios depresivos antes de que aparezca un episodio maníaco.
No es raro que la enfermedad haga su debut algo antes o bastante después de este periodo. Puede tardar mucho tiempo antes de descubrirse que los problemas de estado de ánimo que sufre una persona son causados por el trastorno bipolar. La forma más común del trastorno bipolar, es decir manías típicas alternadas con depresiones, afectan a casi 1 % de la población. Pero si incluimos los otros tipos del trastorno los afectados ascienden al 5 % de la población. Cuando los síntomas aparecen antes de los 12 años de edad se puede confundir con un trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Los adolescentes que tienen una depresión con síntomas psicóticos casi con toda seguridad son bipolares.Suele presentarse en miembros de la misma familia. Más del 50 % abusa de alcohol y drogas durante su enfermedad. El 60 % de las mujeres que se quejan de síndrome premenstrual, en realidad tienen una depresión crónica que puede ser bipolar o unipolar y que se agrava antes de la menstruación.
Las mujeres con depresión posparto tienen más probabilidades de tener una depresión bipolar que unipolar.
Entre un episodio y otro suele haber periodos de normalidad, aunque existen diferencias según cada persona: por ejemplo, a veces no hay periodos de normalidad, sino estados depresivos y maníacos que varían en intensidad y gravedad; otras veces predomina un estado depresivo constante cuyos síntomas varían en intensidad, interrumpidos por algunos episodios maníacos o hipomaníacos. Por término medio suelen tener unos 10 episodios de manía o depresión durante toda su vida, aunque sin tratamiento la frecuencia aumenta con la edad. Los episodios pueden durar días, semanas, meses o incluso años. Por término medio, los episodios maníacos, sin tratamiento, duran unos pocos meses y la depresión unos seis meses. En muchos casos es estacional: la depresión es más frecuente en otoño e invierno y la manía en primavera o verano.
La CIE-10 incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar, los episodios maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor persistente).
El trastorno bipolar clasificado dentro del capítulo F31, se caracteriza por la aparición de al menos dos episodios en los que existe una alteración del estado de ánimo, bien en forma de exaltación, aumento de actividad y aumento de vitalidad, bien en forma de disminución del estado de ánimo, de la vitalidad y de la actividad. Incluye los conceptos: Trastorno maníaco-depresivo, Psicosis maníaco-depresiva y Reacción maníaco-depresiva. No contempla los episodios maníacos aislados.
• F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco: Para su diagnóstico es necesario que el episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía y que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
• F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
• F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto. Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
• F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
• F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos.
• F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos.
• F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto: Es la sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar sólo deberá hacerse di ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte de la enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas.
La clasificación DSM-IV divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, trastornos depresivos y otros trastornos del estado de ánimo. Los trastornos bipolares se han dividido en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastornos bipolares no especificados. Como categorías aparte están el trastorno del humor inducido por sustancias y el trastorno del humor debido a enfermedad médica.
Dentro del trastorno bipolar I se diferencia el episodio maníaco único de los recurrentes y dentro de éstos últimos se especifica cómo fue el episodio más reciente: hipomaníaco, maníaco, mixto y otros. Este trastorno se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos. Con frecuencia han presentado uno o más episodios depresivos mayores.
El trastorno bipolar II se caracteriza por presentar uno o más episodios depresivos mayores acompañado de al menos un episodio hipomaníaco, pero nunca episodios previos maníacos. Esta subdivisión en bipolar I y II tiene gran importancia por la presencia de características diferenciales de tipo clínico, genético, o evolutivo que hace pensar en dos formas distintas de enfermedad, se habla de que el t. bipolar tipo I es una forma clínicamente más severa, con mayor importancia de síntomas psicóticos y de episodios mixtos, así como una peor respuesta profiláctica al litio y mayor riesgo de trastornos afectivos en la familia.
La ciclotimia se define como una alteración del estado de ánimo crónica (duración de al menos dos años), con fluctuaciones (alternancia de periodos hipomaníacos)
Para el diagnóstico necesitamos realizar una buena historia clínica, investigar bien los antecedentes familiares así como un buen y completo examen mental.
En cuanto al tratamiento si comparamos la abundancia de medicamentos nuevos que han surgido en los últimos años para el tratamiento de enfermedades mentales graves como la esquizofrenia y la depresión, la ausencia de avances en cuanto a nuevas opciones de fármacos para los pacientes con trastorno bipolar ha resultado ser cada vez más frustrante y desalentadora. Actualmente los estabilizadores del humor de los que disponen las personas que sufren este trastorno se limitan a los antiguos recursos: litio (Eskalith, Cibalith-S, Lithobid) y el más nuevo, sodio divalproex (Depakote). Aunque estos medicamentos han demostrado ser útiles para muchas personas, hay un grupo bastante numeroso de personas con trastorno bipolar que no se han beneficiado de estas opciones o que padecen de efectos secundarios problemáticos. Por esto, muchos médicos han empezado a experimentar con medicamentos que se recetan para el tratamiento de otras enfermedades, pero que en algunos estudios se ha demostrado su eficacia para tratar a personas que padecen de trastorno bipolar. Este tipo de uso de medicamentos se conoce como "sin apego a la etiqueta" (off label).
Carbamazepina (Tegretol): Debido a su aparente eficacia como estabilizador del humor, Tegretol ha pasado a ser la opción de tratamiento de primera línea, a pesar que la FDA nunca lo ha aprobado para el tratamiento del trastorno bipolar. Se han visto varios efectos secundarios de diversos tipos, puede tener interacciones negativas si se usa con Prozac, Luvox y litio.
Lamotrigina (Lamictal): Varios estudios indican que posiblemente Lamictal también ayude a estabilizar el humor. Se ha demostrado que el fármaco es un antidepresivo más potente que Tegretol o Depakote y parece tener una baja incidencia de efectos secundarios como aumento de peso y pérdida de cabello.
Gabapentina (Neurontin): Se ha demostrado que también es eficaz como estabilizador del humor Neurontin no tiene una relación química con ningún otro anticonvulsivante. Asimismo, este fármaco ha sido sujeto a varios estudios, dos de los cuales se presentaron en la asamblea de este año de la APA. Parece funcionar más para aliviar la manía que la depresión y también parece ser un agente contra la ansiedad, más potente que Depakote y Tegretol.
Topiramato (Topamax): Anticonvulsivante que parece ayudar a regular el humor, la ventaja aparente de este anticonvulsivante sobre otros es que no parece ocasionar aumento de peso, sino que más bien podría ayudar a disminuirlo.
ABS-103: Actualmente, este fármaco se está sometiendo a estudios preclínicos para evaluar su potencial como tratamiento para epilepsia, migrañas y manía. La evidencia sugiere que puede ser tan eficaz como Depakote, pero sin ocasionar tantos efectos secundarios. De hecho, podría ser que ABS-103 fuera seguro para las mujeres en edad reproductiva.
La nueva generación de fármacos que se utilizan para tratar la esquizofrenia, conocidos como antipsicóticos atípicos, también se han investigado en ciertos estudios como posibles opciones de tratamiento para el trastorno bipolar.
Olanzapina (Zyprexa): Aunque recientemente la FDA negó la autorización para su comercialización para el tratamiento del trastorno bipolar, en algunas pruebas Zyprexa ha demostrado ser eficaz para tratar la manía cuando se usa junto con otros medicamentos. Un efecto adverso, el aumento excesivo de peso, puede ser problemático para algunos pacientes y puede conllevar a que no se cumpla con el régimen.
Fumarato de quetiapina (Seroquel): Antipsicótico atípico que actualmente se está investigando para usarse en el tratamiento del trastorno bipolar.
Los bloqueadores de la sustancia P son otro tipo de medicamentos recién creados que también podrían ser eficaces para ayudar a regular el humor. Esta clase de fármacos toma su nombre de la forma en que funcionan, estos medicamentos bloquean una substancia química cerebral llamada sustancia P. Esta sustancia se descubrió en 1931 y los medicamentos diseñados para funcionar contra dicha sustancia a menudo se han usado en forma experimental, pero nunca con éxito, en intentos de tratar padecimientos como neuralgia crónica, migrañas, ansiedad y asma. En un estudio reciente de un bloqueador de sustancia P denominado MK-869 se determinó que el fármaco funciona tan eficazmente como el SSRI Paxil, y ocasiona menos de los efectos secundarios que afectan la función sexual.
Sin embargo no hay que olvidar que estamos tratando con pacientes y que cada uno es diferente, la farmacoterapia no es la solución, ya que podemos apoyarnos de la psicoterapia y psicoterapia cognitiva de urgencia(PCU), y algunos otros métodos no tan convencionales como la terapia electro convulsiva (TEC).
BIBLIOGRAFIA
• Miklowitz J David. Un acercamiento al trastorno bipolar. Centro logpsic,1998
• Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. www.innn.salud.gob.mx
• Ramirez-Basco, MyThase et al. Trastornos bipolares. Siglo XXI, Barcelona 1997.
• Clínica Psiquiátrica, Hospital Huddinge, Trastorno Bipolar, Estocolmo.
• Amar K. D. et al. Screening for bipolar disorder in a primary care practice. JAMA 2005, 293: 956-963.
• Cerecedo P. Ma. J. Combarro M. Jesus, Et al, Trastorno Bipolar. Guias Clìnicas, 2006; 6(3).
• American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Segunda ed. 2002.
• Posgraduate Medicine. Symposium on bipolar disorder. 2005; 117(2)
• American Psychiatric Association. DSM IV TR. Barcelona, Masson; 1994.
• Gorno L. Jessica, Joseph F. Et al. Bipolar disorder with comorbid closter B. J CLIN Psichiatric, 2005 66(3) 339-345.
• Rasgon Natalia, Michael Bauer, Et al. Cambios del estado de ánimo relacionados con el ciclo menstrual en mujeres con trastorno bipolar. Bipolar disorders, 2003 Feb(5) 48-52.
• Lara L. Mariela, Lara L. Karina. Trastornos bipolares. Rev. De posgrado de medicina N. 177 Enero 2008.
• Tellez-Vargas J. Criterios para el diagnóstico precoz de la depresión bipolar. Rev. Argentina de Clínica Neuropsiquiatrica, Jun 2004.
• Kaplan and sadocks. Synopsis of psychiatry. 9ª Ed. Lippincott Williams and Wilkins. Press 2003
• American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. American Journal of Psichiatry; 1994:151, 1-36.
• Evans DL. Depresion y trastornos bipolares, Mc Graw Hill, Seccion 1 cap.3.
Autor
Lic. Alma Diaz M.
Dr. Soriano Perez Angel
El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave que afecta el humor se caracteriza por cambios bruscos que oscilan, entre la manía y la depresión.
Todo el mundo tiene altibajos en su estado de ánimo y es normal sentirse a veces animado y alegre y otras veces más triste y taciturno. En el trastorno bipolar, sin embargo, estos cambios son exagerados o totalmente fuera de lugar en relación con los acontecimientos que están teniendo lugar en sus vidas y afectan a la conducta, el pensamiento, los sentimientos, la salud física y el funcionamiento general de estas personas.
Suele comenzar entre los 20 y 30 años de edad, generalmente con un episodio depresivo (en el 75 % de las mujeres y el 67% de los hombres) y puede haber varios episodios depresivos antes de que aparezca un episodio maníaco.
No es raro que la enfermedad haga su debut algo antes o bastante después de este periodo. Puede tardar mucho tiempo antes de descubrirse que los problemas de estado de ánimo que sufre una persona son causados por el trastorno bipolar. La forma más común del trastorno bipolar, es decir manías típicas alternadas con depresiones, afectan a casi 1 % de la población. Pero si incluimos los otros tipos del trastorno los afectados ascienden al 5 % de la población. Cuando los síntomas aparecen antes de los 12 años de edad se puede confundir con un trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Los adolescentes que tienen una depresión con síntomas psicóticos casi con toda seguridad son bipolares.Suele presentarse en miembros de la misma familia. Más del 50 % abusa de alcohol y drogas durante su enfermedad. El 60 % de las mujeres que se quejan de síndrome premenstrual, en realidad tienen una depresión crónica que puede ser bipolar o unipolar y que se agrava antes de la menstruación.
Las mujeres con depresión posparto tienen más probabilidades de tener una depresión bipolar que unipolar.
Entre un episodio y otro suele haber periodos de normalidad, aunque existen diferencias según cada persona: por ejemplo, a veces no hay periodos de normalidad, sino estados depresivos y maníacos que varían en intensidad y gravedad; otras veces predomina un estado depresivo constante cuyos síntomas varían en intensidad, interrumpidos por algunos episodios maníacos o hipomaníacos. Por término medio suelen tener unos 10 episodios de manía o depresión durante toda su vida, aunque sin tratamiento la frecuencia aumenta con la edad. Los episodios pueden durar días, semanas, meses o incluso años. Por término medio, los episodios maníacos, sin tratamiento, duran unos pocos meses y la depresión unos seis meses. En muchos casos es estacional: la depresión es más frecuente en otoño e invierno y la manía en primavera o verano.
La CIE-10 incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar, los episodios maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor persistente).
El trastorno bipolar clasificado dentro del capítulo F31, se caracteriza por la aparición de al menos dos episodios en los que existe una alteración del estado de ánimo, bien en forma de exaltación, aumento de actividad y aumento de vitalidad, bien en forma de disminución del estado de ánimo, de la vitalidad y de la actividad. Incluye los conceptos: Trastorno maníaco-depresivo, Psicosis maníaco-depresiva y Reacción maníaco-depresiva. No contempla los episodios maníacos aislados.
• F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco: Para su diagnóstico es necesario que el episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía y que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
• F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
• F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto. Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
• F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
• F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos.
• F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos.
• F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto: Es la sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar sólo deberá hacerse di ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte de la enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas.
La clasificación DSM-IV divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, trastornos depresivos y otros trastornos del estado de ánimo. Los trastornos bipolares se han dividido en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastornos bipolares no especificados. Como categorías aparte están el trastorno del humor inducido por sustancias y el trastorno del humor debido a enfermedad médica.
Dentro del trastorno bipolar I se diferencia el episodio maníaco único de los recurrentes y dentro de éstos últimos se especifica cómo fue el episodio más reciente: hipomaníaco, maníaco, mixto y otros. Este trastorno se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos. Con frecuencia han presentado uno o más episodios depresivos mayores.
El trastorno bipolar II se caracteriza por presentar uno o más episodios depresivos mayores acompañado de al menos un episodio hipomaníaco, pero nunca episodios previos maníacos. Esta subdivisión en bipolar I y II tiene gran importancia por la presencia de características diferenciales de tipo clínico, genético, o evolutivo que hace pensar en dos formas distintas de enfermedad, se habla de que el t. bipolar tipo I es una forma clínicamente más severa, con mayor importancia de síntomas psicóticos y de episodios mixtos, así como una peor respuesta profiláctica al litio y mayor riesgo de trastornos afectivos en la familia.
La ciclotimia se define como una alteración del estado de ánimo crónica (duración de al menos dos años), con fluctuaciones (alternancia de periodos hipomaníacos)
Para el diagnóstico necesitamos realizar una buena historia clínica, investigar bien los antecedentes familiares así como un buen y completo examen mental.
En cuanto al tratamiento si comparamos la abundancia de medicamentos nuevos que han surgido en los últimos años para el tratamiento de enfermedades mentales graves como la esquizofrenia y la depresión, la ausencia de avances en cuanto a nuevas opciones de fármacos para los pacientes con trastorno bipolar ha resultado ser cada vez más frustrante y desalentadora. Actualmente los estabilizadores del humor de los que disponen las personas que sufren este trastorno se limitan a los antiguos recursos: litio (Eskalith, Cibalith-S, Lithobid) y el más nuevo, sodio divalproex (Depakote). Aunque estos medicamentos han demostrado ser útiles para muchas personas, hay un grupo bastante numeroso de personas con trastorno bipolar que no se han beneficiado de estas opciones o que padecen de efectos secundarios problemáticos. Por esto, muchos médicos han empezado a experimentar con medicamentos que se recetan para el tratamiento de otras enfermedades, pero que en algunos estudios se ha demostrado su eficacia para tratar a personas que padecen de trastorno bipolar. Este tipo de uso de medicamentos se conoce como "sin apego a la etiqueta" (off label).
Carbamazepina (Tegretol): Debido a su aparente eficacia como estabilizador del humor, Tegretol ha pasado a ser la opción de tratamiento de primera línea, a pesar que la FDA nunca lo ha aprobado para el tratamiento del trastorno bipolar. Se han visto varios efectos secundarios de diversos tipos, puede tener interacciones negativas si se usa con Prozac, Luvox y litio.
Lamotrigina (Lamictal): Varios estudios indican que posiblemente Lamictal también ayude a estabilizar el humor. Se ha demostrado que el fármaco es un antidepresivo más potente que Tegretol o Depakote y parece tener una baja incidencia de efectos secundarios como aumento de peso y pérdida de cabello.
Gabapentina (Neurontin): Se ha demostrado que también es eficaz como estabilizador del humor Neurontin no tiene una relación química con ningún otro anticonvulsivante. Asimismo, este fármaco ha sido sujeto a varios estudios, dos de los cuales se presentaron en la asamblea de este año de la APA. Parece funcionar más para aliviar la manía que la depresión y también parece ser un agente contra la ansiedad, más potente que Depakote y Tegretol.
Topiramato (Topamax): Anticonvulsivante que parece ayudar a regular el humor, la ventaja aparente de este anticonvulsivante sobre otros es que no parece ocasionar aumento de peso, sino que más bien podría ayudar a disminuirlo.
ABS-103: Actualmente, este fármaco se está sometiendo a estudios preclínicos para evaluar su potencial como tratamiento para epilepsia, migrañas y manía. La evidencia sugiere que puede ser tan eficaz como Depakote, pero sin ocasionar tantos efectos secundarios. De hecho, podría ser que ABS-103 fuera seguro para las mujeres en edad reproductiva.
La nueva generación de fármacos que se utilizan para tratar la esquizofrenia, conocidos como antipsicóticos atípicos, también se han investigado en ciertos estudios como posibles opciones de tratamiento para el trastorno bipolar.
Olanzapina (Zyprexa): Aunque recientemente la FDA negó la autorización para su comercialización para el tratamiento del trastorno bipolar, en algunas pruebas Zyprexa ha demostrado ser eficaz para tratar la manía cuando se usa junto con otros medicamentos. Un efecto adverso, el aumento excesivo de peso, puede ser problemático para algunos pacientes y puede conllevar a que no se cumpla con el régimen.
Fumarato de quetiapina (Seroquel): Antipsicótico atípico que actualmente se está investigando para usarse en el tratamiento del trastorno bipolar.
Los bloqueadores de la sustancia P son otro tipo de medicamentos recién creados que también podrían ser eficaces para ayudar a regular el humor. Esta clase de fármacos toma su nombre de la forma en que funcionan, estos medicamentos bloquean una substancia química cerebral llamada sustancia P. Esta sustancia se descubrió en 1931 y los medicamentos diseñados para funcionar contra dicha sustancia a menudo se han usado en forma experimental, pero nunca con éxito, en intentos de tratar padecimientos como neuralgia crónica, migrañas, ansiedad y asma. En un estudio reciente de un bloqueador de sustancia P denominado MK-869 se determinó que el fármaco funciona tan eficazmente como el SSRI Paxil, y ocasiona menos de los efectos secundarios que afectan la función sexual.
Sin embargo no hay que olvidar que estamos tratando con pacientes y que cada uno es diferente, la farmacoterapia no es la solución, ya que podemos apoyarnos de la psicoterapia y psicoterapia cognitiva de urgencia(PCU), y algunos otros métodos no tan convencionales como la terapia electro convulsiva (TEC).
BIBLIOGRAFIA
• Miklowitz J David. Un acercamiento al trastorno bipolar. Centro logpsic,1998
• Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. www.innn.salud.gob.mx
• Ramirez-Basco, MyThase et al. Trastornos bipolares. Siglo XXI, Barcelona 1997.
• Clínica Psiquiátrica, Hospital Huddinge, Trastorno Bipolar, Estocolmo.
• Amar K. D. et al. Screening for bipolar disorder in a primary care practice. JAMA 2005, 293: 956-963.
• Cerecedo P. Ma. J. Combarro M. Jesus, Et al, Trastorno Bipolar. Guias Clìnicas, 2006; 6(3).
• American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Segunda ed. 2002.
• Posgraduate Medicine. Symposium on bipolar disorder. 2005; 117(2)
• American Psychiatric Association. DSM IV TR. Barcelona, Masson; 1994.
• Gorno L. Jessica, Joseph F. Et al. Bipolar disorder with comorbid closter B. J CLIN Psichiatric, 2005 66(3) 339-345.
• Rasgon Natalia, Michael Bauer, Et al. Cambios del estado de ánimo relacionados con el ciclo menstrual en mujeres con trastorno bipolar. Bipolar disorders, 2003 Feb(5) 48-52.
• Lara L. Mariela, Lara L. Karina. Trastornos bipolares. Rev. De posgrado de medicina N. 177 Enero 2008.
• Tellez-Vargas J. Criterios para el diagnóstico precoz de la depresión bipolar. Rev. Argentina de Clínica Neuropsiquiatrica, Jun 2004.
• Kaplan and sadocks. Synopsis of psychiatry. 9ª Ed. Lippincott Williams and Wilkins. Press 2003
• American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. American Journal of Psichiatry; 1994:151, 1-36.
• Evans DL. Depresion y trastornos bipolares, Mc Graw Hill, Seccion 1 cap.3.
ERRORES COMUNES EN EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO
ERRORES COMUNES EN EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO
AUTORES
Psicóloga Andrea A. Rodríguez López
Dra. Martha Mercado Vázquez
Dr. Soriano Perez Angel Mauricio
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como objetivo informar de los errores y consecuencias más comunes que se pueden suscitar antes de llegar al diagnóstico del trastorno de pánico, que muchas veces se presenta de forma súbita e inesperada. Este trastorno es difícil de identificar por el médico en la consulta primaria con el paciente, debido principalmente a que el paciente se presenta con angustia ante lo que él creé puede ser un ataque cardíaco o quizá una disfagia (normalmente es un signo de enfermedad subyacente del esófago o de los órganos vecinos del esófago, que puede ser debida a reflujo gastro-esofásico (RGE), cáncer, enfermedad troidea, ictus y diversas enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer o la Esclerosis lateral amiotrófica)1, por la sensación de sofoco y no poder tragar saliva; lo cual puede confundir el diagnostico primario, llegando a confundirse los síntomas con otras enfermedades fisiológicas.
Por lo general, cuando el médico examina al paciente no encuentra nada anormal, diciéndole al paciente que los síntomas se deben tal vez, al estrés o alguna preocupación de la vida cotidiana. Es probable que pasen semanas, meses y quizá hasta años para que se vuelva a presentar otra crisis de pánico en el paciente. Es común que el paciente consulte a otro médico para que le realice otro chequeo y tal vez algunos análisis, en donde es probable que no aparezcan hallazgos de la enfermedad que el paciente creé tener. Sin embargo el paciente al presentar otra crisis de pánico está totalmente convencido de que los médicos a los que a visitado no han sabido diagnosticar la enfermedad que el siente tener.
Algunos pacientes con poca información acerca de este trastorno comenzarán un calvario yendo de un médico a otro buscando ayuda, lo cual aunado a sus síntomas lo va llenando de desconfianza y frustración hacía lo médicos que ha consultado. Si por alguna razón algún medico le recomienda visitar al psiquiatra, el paciente se siente agredido, ya que el considera que no está loco y que realmente está enfermo, pero que no han encontrado esa enfermedad que el está padeciendo. Y que después de varias crisis lo ha vuelto ansioso y temeroso al pensar que puede morir en cualquier momento.
El paciente que se encuentra desesperado es probable que llegue a confundir al médico con sus síntomas pudiendo diagnosticarle enfermedades erróneas, llevándolo a medicación e intervenciones quirúrgicas innecesarias, por lo confuso de su relato en cuanto a su sintomatología en el momento de la crisis de pánico .
Otros quizá opten por visitar a brujos o chamanes, con la esperanza de que éstos los salven de morir por algún hechizo o embrujamiento. Lo cual empeorará la situación del paciente.
La vida del paciente se vuelve discapacitante, ya que ahora tiene miedo de salir solo y tiene la necesidad de que alguien lo acompañe a todos lados, por el temor que siente de morir en cualquier momento, ya no va a trabajar, prefiere estar en su casa. Ahora la agarofobia, se ha sumado a la ansiedad y al ataque de pánico.
DEFINICIÓN
La crisis de pánico es una reacción física normal que ocurre sin alguna causa aparente. La hipótesis médica más relevante dice que el sistema de alarma cerebral de los pacientes está hipersensible produciendo descargas de noradrenalina que llevan a la crisis de pánico2.
Según el DSM-IV, el trastorno de pánico está acompañado de por lo menos 4 de los siguientes síntomas, ordenados según frecuencia estadística de aparición3:
a) Palpitaciones o taquicardia
b) Sudoración
c) Temblores o sacudidas
d) Sensación de ahogo
e) Sensación de atragantamiento
f) Opresión o malestar torácico
g) Nauseas o molestias abdominales
h) Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
i) Desrealización o despersonalización
j) Miedo a perder la razón
k) Miedo a morir
l) Parestesias
m) Escalofríos o sofocaciones
Estas se clasifican dependiendo dela sintomatología; a) Completas o típicas – si tienen 4 ó más síntomas; b) Incompletas o de síntomas limitados con menos de 4 sintomas, y esto depende de la aparición; a) Inesperadas o espontáneas en las que no puede detectarse un factor causal, generalmente dado en el primer ataque; b)situacionales las que se desencadenan por estímulos atemorizantes. En ocasiones los pacientes con trastorno de pánico presentan Agorafobia, temor a encontrarse en lugares o situaciones en los que escapar o buscar ayuda puede ser difícil si se desencadena un ataque de pánico. Pueden presentar asimismo hipocondría3.
Los hallazgos más recientes acerca del trastorno de pánico (TP), publicado en el Boletín de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile4, donde Gorman y Cols, desarrollaron una hipótesis neuroanatómica del trastorno para identificar un nivel neuroanatómico específico para cada uno de los síntomas que caracteriza la triada del TP: Crisis de pánico: tronco cerebral, ansiedad anticipatoria: sistema límbico y evitación fóbica: corteza prefrontal.
El artículo describe que la Crisis de pánico-tronco cerebral, se debe al aumento de las descargas neuronales a nivel del locus ceruleus, principal centro noradrenérgico que se localiza en el tronco del cerebro y que sería el responsable de la irrupción de cada crisis de pánico.
La ansiedad anticipatoria- sistema límbico. Es el área del cerebro en donde se encuentran la mayor parte de las emociones humanas básicas, donde se incluye la ansiedad anticipatoria, la estimulación repetida de neuronas límbicas por descarga que provienen del tronco produce una baja del umbral para la estimulación excitatoria postsináptica en el sistema límbico, con lo cual los estímulos de subpanico, son capaces de mantener altos niveles de ansiedad anticipatoria.
Evitación fóbica-corteza prefrontal: El ataque de pánico y la ansiedad anticipatoria entiende capacidades cognitivas superiores de nivel cerebral cortical, se creé que el área prefrontal es responsable de la integración de fenómenos aprendidos y emociones complejas. Asimismo, es ahí donde se producen las asociaciones entre la tormenta fisiológica con el contexto ambiental y las cogniciones que suelen acompañar el ataque de pánico
Incidencia de padecer este trastorno es cada vez mayor debido principalmente a la violencia que prevalece en las grandes ciudades, debido al temor de ser victimas de un delito o bien a enfermedades que ponen en riesgo la vida de los individuos. Otra causa es el diagnostico diferencial, debido a que sus síntomas se confunden con otras patologías, como ya lo hemos expuesto anteriormente.
Tabla I de generalidades trastorno de pánico
EDAD/GÉNERO TIPOS DE PÁNICO CAUSAS SINTOMATOLOGÍA PREVALENCIA
Adultos:
Mujeres más propensas que los varones,
Pánico patológico: comienza adolescencia tardía o temprano edad adulta.
Afecta: 1 ó 2 de cada 100 individuos. se diagnostica en algo menos del 1% de la población5.
Por fobia en situación específica, por ejemplo: fobia a las arañas, cuando se encuentra con una.
Espontáneas no provocadas, son las que definen el pánico patológico. Predisposición familiar a padecer TP, que en parte es hereditario y otra depende del aprendizaje parental en la infancia.
Estrés acumulado, factor desencadenante9.
Dificultad para respirar.
Aumento ritmo cardíaco.
Vértigo.
Sudoración.
Ahogo.
Dolor en el pecho.
Su intensidad máxima 10 minutos.
Como el cuadro clínico se asemeja a otros padecimientos será necesario un interrogatorio minucioso, ya que por ahora no existe una prueba confiable6. Más alta entre los 25 y 64 años, siendo menor entre los 18 y los 24 años.
Descendiendo notablemente después de los 65 años6 y 7.
Tabla II de generalidades trastorno de pánico
FRECUENCIA COMORBILIDAD DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Concomitante con otros trastornos de ansiedad y otras alteraciones psiquiátricas.
Alrededor de 1/5 de pacientes muestran otro trastorno de ansiedad y cerca de 1/3 presenta abuso de alcohol y fármacos6. Con depresión se observa que aproximádamente 1/3 de pacientes sufre depresión o visto a la inversa 1/9 de pacientes con depresión sufre ataque de pánico, por la razón de que existen más pacientes con depresión. Evaluación médica y psiquiátrica completa, ya que por la sintomatología presenta síntomas asociados con enfermedades como:
➢ Hipotiroidismo
➢ Alteraciones cardíacas
➢ Hipoglucemia
➢ Síndrome de cushing
➢ Menopausia
Antidepresivos tricíclicos inhibidores de serotonina pudiendo ser Prozac8.
Hospitalización: Cuando el trastorno es extremo y el paciente entra en crisis y piensa que va a morir, esto le da seguridad al paciente, y/o cuando el diagnostico es equivocado y se confunde con otra patología clínica.
Tratamiento psicoterapéutico, el mejor estudiado es la terapia Cognitivo-Conductual (TCC), que incluye una serie de técnicas y estrategias orientadas a mejorar la sintomatología del trastorno de pánico8.
CONCLUSIÓN
El trastorno de pánico por los síntomas que presenta el paciente tiende a ser confundido con varias enfermedades como se ha mencionado, por lo cual un diagnostico diferencial permitirá llegar al tratamiento farmacológico y terapéutico adecuado para el paciente que presenta este trastorno.
Un tratamiento adecuado evitará que el paciente corra riesgos de medicación y cirugías inadecuadas, que en lugar de aliviar su trastorno lo compliquen más ya que, en la desesperación del paciente y de sus familiares por saber que enfermedad padece, recurren a varios especialistas y esto arroja altísimos costos que deprimen la economía del paciente y su familia.
Creemos que es indispensable que los médicos encargados de la consulta primaria y profesionales que se dedican a la salud mental, estén actualizados en el manejo de pacientes que presenten un trastorno de pánico. Este trastorno no produce la muerte, pero si puede incapacitarlo para manejar su calidad de vida física, mental y social como cualquier otra enfermedad.
Bibliografía
1.- Página consultada: es.wikipedia.org/wiki/Disfagia
2.- Pichot P, Valdes M. DSM IV-TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, American Psychiatric Association. Barcelona: Editorial Masson;2000:410-440
3.- Revista de Posgrado de l 28 a VIa Cátedra de Medicina - N° 167 – Marzo 2007
4.- Dr. Sergio Gloger Kojchen, Profesor Adjunto de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 130-134,
5.- Meka Sharp Dohme, Madrid, España. Cap. 83 Trastornos mentales, Ansiedad
6.-Robert M. A. Hirschfeld, Prof. de Psiquiatría, Universidad de Texas, Galveston, Art. Fenomenología y Clínica del Trastorno de Pánico 2004.
7.- Dra. Sara Revueltas, Psiquiatría y Trastornos sexuales, Mediks
8.- Dr. Telmo Ramón Quaranta, Trastorno de pánico y dolor torácico, Rev. De Posgrado de la VIa. Cátedra de Médicina – No. 167 – Marzo 2007.
9.- Fuente: Pánico ROCHE, www.psycoweb,roche.com.ar
AUTORES
Psicóloga Andrea A. Rodríguez López
Dra. Martha Mercado Vázquez
Dr. Soriano Perez Angel Mauricio
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como objetivo informar de los errores y consecuencias más comunes que se pueden suscitar antes de llegar al diagnóstico del trastorno de pánico, que muchas veces se presenta de forma súbita e inesperada. Este trastorno es difícil de identificar por el médico en la consulta primaria con el paciente, debido principalmente a que el paciente se presenta con angustia ante lo que él creé puede ser un ataque cardíaco o quizá una disfagia (normalmente es un signo de enfermedad subyacente del esófago o de los órganos vecinos del esófago, que puede ser debida a reflujo gastro-esofásico (RGE), cáncer, enfermedad troidea, ictus y diversas enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer o la Esclerosis lateral amiotrófica)1, por la sensación de sofoco y no poder tragar saliva; lo cual puede confundir el diagnostico primario, llegando a confundirse los síntomas con otras enfermedades fisiológicas.
Por lo general, cuando el médico examina al paciente no encuentra nada anormal, diciéndole al paciente que los síntomas se deben tal vez, al estrés o alguna preocupación de la vida cotidiana. Es probable que pasen semanas, meses y quizá hasta años para que se vuelva a presentar otra crisis de pánico en el paciente. Es común que el paciente consulte a otro médico para que le realice otro chequeo y tal vez algunos análisis, en donde es probable que no aparezcan hallazgos de la enfermedad que el paciente creé tener. Sin embargo el paciente al presentar otra crisis de pánico está totalmente convencido de que los médicos a los que a visitado no han sabido diagnosticar la enfermedad que el siente tener.
Algunos pacientes con poca información acerca de este trastorno comenzarán un calvario yendo de un médico a otro buscando ayuda, lo cual aunado a sus síntomas lo va llenando de desconfianza y frustración hacía lo médicos que ha consultado. Si por alguna razón algún medico le recomienda visitar al psiquiatra, el paciente se siente agredido, ya que el considera que no está loco y que realmente está enfermo, pero que no han encontrado esa enfermedad que el está padeciendo. Y que después de varias crisis lo ha vuelto ansioso y temeroso al pensar que puede morir en cualquier momento.
El paciente que se encuentra desesperado es probable que llegue a confundir al médico con sus síntomas pudiendo diagnosticarle enfermedades erróneas, llevándolo a medicación e intervenciones quirúrgicas innecesarias, por lo confuso de su relato en cuanto a su sintomatología en el momento de la crisis de pánico .
Otros quizá opten por visitar a brujos o chamanes, con la esperanza de que éstos los salven de morir por algún hechizo o embrujamiento. Lo cual empeorará la situación del paciente.
La vida del paciente se vuelve discapacitante, ya que ahora tiene miedo de salir solo y tiene la necesidad de que alguien lo acompañe a todos lados, por el temor que siente de morir en cualquier momento, ya no va a trabajar, prefiere estar en su casa. Ahora la agarofobia, se ha sumado a la ansiedad y al ataque de pánico.
DEFINICIÓN
La crisis de pánico es una reacción física normal que ocurre sin alguna causa aparente. La hipótesis médica más relevante dice que el sistema de alarma cerebral de los pacientes está hipersensible produciendo descargas de noradrenalina que llevan a la crisis de pánico2.
Según el DSM-IV, el trastorno de pánico está acompañado de por lo menos 4 de los siguientes síntomas, ordenados según frecuencia estadística de aparición3:
a) Palpitaciones o taquicardia
b) Sudoración
c) Temblores o sacudidas
d) Sensación de ahogo
e) Sensación de atragantamiento
f) Opresión o malestar torácico
g) Nauseas o molestias abdominales
h) Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
i) Desrealización o despersonalización
j) Miedo a perder la razón
k) Miedo a morir
l) Parestesias
m) Escalofríos o sofocaciones
Estas se clasifican dependiendo dela sintomatología; a) Completas o típicas – si tienen 4 ó más síntomas; b) Incompletas o de síntomas limitados con menos de 4 sintomas, y esto depende de la aparición; a) Inesperadas o espontáneas en las que no puede detectarse un factor causal, generalmente dado en el primer ataque; b)situacionales las que se desencadenan por estímulos atemorizantes. En ocasiones los pacientes con trastorno de pánico presentan Agorafobia, temor a encontrarse en lugares o situaciones en los que escapar o buscar ayuda puede ser difícil si se desencadena un ataque de pánico. Pueden presentar asimismo hipocondría3.
Los hallazgos más recientes acerca del trastorno de pánico (TP), publicado en el Boletín de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile4, donde Gorman y Cols, desarrollaron una hipótesis neuroanatómica del trastorno para identificar un nivel neuroanatómico específico para cada uno de los síntomas que caracteriza la triada del TP: Crisis de pánico: tronco cerebral, ansiedad anticipatoria: sistema límbico y evitación fóbica: corteza prefrontal.
El artículo describe que la Crisis de pánico-tronco cerebral, se debe al aumento de las descargas neuronales a nivel del locus ceruleus, principal centro noradrenérgico que se localiza en el tronco del cerebro y que sería el responsable de la irrupción de cada crisis de pánico.
La ansiedad anticipatoria- sistema límbico. Es el área del cerebro en donde se encuentran la mayor parte de las emociones humanas básicas, donde se incluye la ansiedad anticipatoria, la estimulación repetida de neuronas límbicas por descarga que provienen del tronco produce una baja del umbral para la estimulación excitatoria postsináptica en el sistema límbico, con lo cual los estímulos de subpanico, son capaces de mantener altos niveles de ansiedad anticipatoria.
Evitación fóbica-corteza prefrontal: El ataque de pánico y la ansiedad anticipatoria entiende capacidades cognitivas superiores de nivel cerebral cortical, se creé que el área prefrontal es responsable de la integración de fenómenos aprendidos y emociones complejas. Asimismo, es ahí donde se producen las asociaciones entre la tormenta fisiológica con el contexto ambiental y las cogniciones que suelen acompañar el ataque de pánico
Incidencia de padecer este trastorno es cada vez mayor debido principalmente a la violencia que prevalece en las grandes ciudades, debido al temor de ser victimas de un delito o bien a enfermedades que ponen en riesgo la vida de los individuos. Otra causa es el diagnostico diferencial, debido a que sus síntomas se confunden con otras patologías, como ya lo hemos expuesto anteriormente.
Tabla I de generalidades trastorno de pánico
EDAD/GÉNERO TIPOS DE PÁNICO CAUSAS SINTOMATOLOGÍA PREVALENCIA
Adultos:
Mujeres más propensas que los varones,
Pánico patológico: comienza adolescencia tardía o temprano edad adulta.
Afecta: 1 ó 2 de cada 100 individuos. se diagnostica en algo menos del 1% de la población5.
Por fobia en situación específica, por ejemplo: fobia a las arañas, cuando se encuentra con una.
Espontáneas no provocadas, son las que definen el pánico patológico. Predisposición familiar a padecer TP, que en parte es hereditario y otra depende del aprendizaje parental en la infancia.
Estrés acumulado, factor desencadenante9.
Dificultad para respirar.
Aumento ritmo cardíaco.
Vértigo.
Sudoración.
Ahogo.
Dolor en el pecho.
Su intensidad máxima 10 minutos.
Como el cuadro clínico se asemeja a otros padecimientos será necesario un interrogatorio minucioso, ya que por ahora no existe una prueba confiable6. Más alta entre los 25 y 64 años, siendo menor entre los 18 y los 24 años.
Descendiendo notablemente después de los 65 años6 y 7.
Tabla II de generalidades trastorno de pánico
FRECUENCIA COMORBILIDAD DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Concomitante con otros trastornos de ansiedad y otras alteraciones psiquiátricas.
Alrededor de 1/5 de pacientes muestran otro trastorno de ansiedad y cerca de 1/3 presenta abuso de alcohol y fármacos6. Con depresión se observa que aproximádamente 1/3 de pacientes sufre depresión o visto a la inversa 1/9 de pacientes con depresión sufre ataque de pánico, por la razón de que existen más pacientes con depresión. Evaluación médica y psiquiátrica completa, ya que por la sintomatología presenta síntomas asociados con enfermedades como:
➢ Hipotiroidismo
➢ Alteraciones cardíacas
➢ Hipoglucemia
➢ Síndrome de cushing
➢ Menopausia
Antidepresivos tricíclicos inhibidores de serotonina pudiendo ser Prozac8.
Hospitalización: Cuando el trastorno es extremo y el paciente entra en crisis y piensa que va a morir, esto le da seguridad al paciente, y/o cuando el diagnostico es equivocado y se confunde con otra patología clínica.
Tratamiento psicoterapéutico, el mejor estudiado es la terapia Cognitivo-Conductual (TCC), que incluye una serie de técnicas y estrategias orientadas a mejorar la sintomatología del trastorno de pánico8.
CONCLUSIÓN
El trastorno de pánico por los síntomas que presenta el paciente tiende a ser confundido con varias enfermedades como se ha mencionado, por lo cual un diagnostico diferencial permitirá llegar al tratamiento farmacológico y terapéutico adecuado para el paciente que presenta este trastorno.
Un tratamiento adecuado evitará que el paciente corra riesgos de medicación y cirugías inadecuadas, que en lugar de aliviar su trastorno lo compliquen más ya que, en la desesperación del paciente y de sus familiares por saber que enfermedad padece, recurren a varios especialistas y esto arroja altísimos costos que deprimen la economía del paciente y su familia.
Creemos que es indispensable que los médicos encargados de la consulta primaria y profesionales que se dedican a la salud mental, estén actualizados en el manejo de pacientes que presenten un trastorno de pánico. Este trastorno no produce la muerte, pero si puede incapacitarlo para manejar su calidad de vida física, mental y social como cualquier otra enfermedad.
Bibliografía
1.- Página consultada: es.wikipedia.org/wiki/Disfagia
2.- Pichot P, Valdes M. DSM IV-TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, American Psychiatric Association. Barcelona: Editorial Masson;2000:410-440
3.- Revista de Posgrado de l 28 a VIa Cátedra de Medicina - N° 167 – Marzo 2007
4.- Dr. Sergio Gloger Kojchen, Profesor Adjunto de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 130-134,
5.- Meka Sharp Dohme, Madrid, España. Cap. 83 Trastornos mentales, Ansiedad
6.-Robert M. A. Hirschfeld, Prof. de Psiquiatría, Universidad de Texas, Galveston, Art. Fenomenología y Clínica del Trastorno de Pánico 2004.
7.- Dra. Sara Revueltas, Psiquiatría y Trastornos sexuales, Mediks
8.- Dr. Telmo Ramón Quaranta, Trastorno de pánico y dolor torácico, Rev. De Posgrado de la VIa. Cátedra de Médicina – No. 167 – Marzo 2007.
9.- Fuente: Pánico ROCHE, www.psycoweb,roche.com.ar
TRASTORNO POR ATRACÓN, UNA REVISIÓN
TRASTORNO POR ATRACÓN, UNA REVISIÓN
AUTOR
Lic. Gerardo Vázquez Estrada
Dr. Soriano Perez Angel Mauricio
ABSTRACT
El objetivo del trabajo es hacer una revisión de la literatura especializada en torno al Trastorno por Atracón. En México, la obesidad se ha convertido en un grave problema de salud pública, algunas de las personas que padecen esta situación presentan además el Trastorno por Atracón. Este desorden mental aún no está identificado en el DSM-IV como una entidad nosológica, sino que entra dentro de los criterios que necesitan de mayor investigación para determinar su situación. Existen ciertas investigaciones que apoyan un status propio para el trastorno, además de afirmar que es necesario hacer un buen diagnóstico del Trastorno por Atracón, para ayudar de manera más efectiva el tratamiento para pérdida de peso.
Palabras Clave: Trastorno por Atracón, Obesidad, Psicopatología.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este trabajo es el de hacer una revisión sobre la investigación y avances que existen actualmente sobre el criterio de Trastorno por Atracón [TA]. En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) no está considerado como una entidad diagnóstica dentro del los Trastornos de Conducta Alimentaria [TCA], sino que está dentro del Apéndice B como criterio propuesto para estudios posteriores. Aún no se determina si el Trastorno por Atracón tendrá el status de un desorden psiquiátrico completo, puesto que hoy en día los individuos que lo presentan se clasifican dentro de los Trastornos de Conducta Alimentaria No Específicos, que engloban un gran espectro de pacientes. En nuestro país, existe un elevado número de personas que padecen obesidad y algunas de ellas podrían padecer el Trastorno por Atracón, que al no atenderse directamente, además del control de peso y otros problemas psicopatológicos, podría complicar los esfuerzos que se hagan por atender el problema de obesidad.
MÉTODO
Se revisó la obra publicada en revistas indizadas, a través de los buscadores EBSCOHOST (EBSCO Industries Inc.), OVID (Ovid Technologies Inc.) y Redalyc (Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal). Las palabras que se utilizaron para comenzar la búsqueda fueron: obesidad, sobrepeso, atracón, binge-eating disorder, obesity, overweight.
Obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica de elevada prevalencia, con un incremento de incidencia en países occidentales (Arias et al., 2006), aunque esta epidemia se considera como un fenómeno mundial. Tan sólo en México más de la mitad de la población tiene sobrepeso y más del 15% son obesos; por lo tanto existe una gran relevancia de este tema en el campo de la salud pública, ya que el problema tiene y tendrá grandes implicaciones económicas, sociales y de salud a mediano y largo plazo (Guerra et al., 2006).
Uno de los principales problemas que se tienen, es que no se conoce con exactitud la magnitud del problema de los desordenes alimenticios en México, debido principalmente a que los estudios no han contado con una muestra representativa de la población (Unikel & Bojorquez, 2007).
Sería realmente importante poder tener datos precisos sobre lo que sucede en nuestro país, principalmente porque la mayoría de la evidencia demuestra que los TCA varían de acuerdo al contexto histórico, social y cultural (Becker et al., 2004; Becker et al., 2003).
La obesidad tiene causas multifactoriales (genética, neuroquímica, metabólica, celular, hormonal, psicológica, social y cultural), sin embargo, algunos autores como Villaseñor et al. (2006) proponen abordarla psicológicamente porque consideran que tanto en la etiología como en el mantenimiento de la obesidad están presentes variables cognitivas, afectivas y ambientales; además de que existe un gran costo psicológico individual, debido a que es un síndrome con alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica. Aún se desconoce una investigación consistente que establezca si la obesidad conduce a problemas al comer o si una alimentación inadecuada es un factor de riesgo para el desarrollo de la obesidad (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
La obesidad conduce al desarrollo de nuevas afecciones psiquiátricas resultado de que el paciente obeso está sometido a múltiples estresores psicológicos como la discriminación social, que puede tener consecuencias graves en la conducta, limitaciones personales, laborales y sexuales; que al final resultan en una disminución de la autoestima y mayor aislamiento (Villaseñor et al., 2006).
Aunque es de resaltar que la obesidad no se considera como un Trastorno de Alimentación, dado a que no se ha establecido una asociación consistente con síndromes psicológicos o conductuales (American Psychiatric Association, 1994; Arias et al., 2006; Wilfley et al., 2003), existen algunas personas obesas que forman un subgrupo importante que presentan alteraciones de la conducta alimentaria, como padecer el Trastorno por Atracón, esta condición está relacionada con una disminución en la calidad de vida y en el funcionamiento social (Wilfley et al., 2003).
El conjunto de los siguientes elementos: atracones-obesidad-conflicto con la imagen corporal-psicopatología (particularmente depresión), es observado comúnmente en la práctica clínica (Devlin et al., 2003).
Trastorno por Atracón
En 1959 Stunkard propuso el síndrome del Atracón por primera vez, y en 1992 Spitzer estableció la definición de Trastorno por Atracón (Arias et al., 2006). Aunque actualmente sólo se puede diagnosticar este trastorno dentro del Trastorno de la Conducta Alimentaria bajo el subtipo: No Especificado; su prevalencia en atención primaria oscila entre el 3.3% y el 8.5%, lo cual lo ubica con mayor frecuencia que otros TCA (Arias et al., 2006); en algunos reportes de clínicas de control de peso: 28.8%-30.1%, y en muestras de comunidades en E.U.A se ha encontrado el 1.5%-4.5% (Becker et al., 2003). Frieder (2006) indica que el 2% de la población presenta el TA, mientras que el 1% padece de Bulimia Nerviosa, y el 0.5% Anorexia Nerviosa; además de presentar comorbilidad con ansiedad y depresión principalmente.
El debate sobre si el TA es un síndrome con importancia clínica ha estado en debate desde 1994, cuando apareció en la 4ta edición del DSM, como un desorden que necesitaba investigaciones posteriores para definir claramente criterios (Wilfley et al., 2003).
Para el DMS-IV un desorden mental es concebido como un síndrome o patrón conductual o psicológico con importancia clínica, que le ocurre a un individuo y está asociado con malestar, impedimento o un incremento significativo de riesgo de sufrir muerte, dolor o pérdida de la libertad; todo lo anterior le puede suceder a una persona obesa con un Trastorno por Atracón, a pesar de cumplir con los criterios para ser una entidad psiquiátrica, existen estudios que dudan sobre el curso y propuesta de tratamiento en la actual definición que sobre el TA se ha hecho (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
Devlin et al. (2006) hacen una diferencia entre la construcción de un diagnóstico y los criterios particulares para operacionalizar el constructo, ya que lo último ya se hizo en el DSM-IV, por lo tanto, las investigaciones hechas actualmente sobre el tema, tratan encontrar los elementos necesarios para poder definir al TA como una entidad clínica independiente incluida dentro de los TCA y no como un TCA no específico.
El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) define al atracón como: el consumo a lo largo de un periodo corto de tiempo (generalmente menor a dos horas) de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían, aunque se tiene que tener en cuenta el contexto del atracón, ya que no tienen por qué producirse en un solo lugar, además de que la comida puede ser variada (generalmente dulces y alimentos de alto contenido calórico). Los individuos sienten vergüenza por estas acciones, así que tratan de hacerlo de forma simulada; el atracón está acompañado de un sentimiento de falta de control, “no se pueden detener”; además de existir una ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la Bulimia Nerviosa.
Tanofsky-Kraff & Yanovski (2004) no dudan que el Trastorno por Atracón sea una entidad clínica independiente, sino que su principal preocupación es cómo hacer una mejor descripción de los individuos con un patrón conductual persistente y con problemas adaptativos reales o potenciales en las distintas áreas de la persona.
DISCUSIÓN
El Trastorno por Atracón es una entidad nosológica controvertida, algunos autores apoyan la validez de dicho diagnóstico por presentar diferencias clínicas importantes respecto a los obesos sin TCA asociados y tener diferencias clínicas con otros pacientes que padecen Anorexia y Bulimia. Para otros, el trastorno presenta una elevada heterogeneidad clínica, curso variable, con remisiones espontáneas fuertes, elevada respuesta al placebo y eficacia de los programas clásicos de disminución de peso, consideran útil sólo considerarlo como un marcador de la presencia de psicopatología (Arias et al., 2006).
Tanofsky-Kraff & Yanovski (2004) concuerdan que aún no queda completamente claro si el TA podría ayudar a identificar claramente ciertos subgrupos de pacientes y por lo tanto elevarlo a una entidad dentro de los TCA, como forma para establecer una diferencia sobre si es un desorden mental o sólo un mal hábito, proponen hacer una distinción entre el Trastorno por Atracón y patrones alimenticios “no-normativos” (inapropiados, poco usuales) sin comorbilidad con ansiedad, ya que estos últimos no se deben de considerar como trastorno mental, aunque tienen clara repercusión sobre el peso y la salud.
Devlin et al. (2003) reportaron que quienes no consideran al TA como un entidad diagnóstica, piensan que la obesidad es una condición heterogénea donde muchos factores están involucrados, consideran los atracones como un subtipo conductual de la obesidad, como una posible, causa conductual de una ingesta excesiva de energía; mientras que otros lo piensan como el resultado de dos problemas que se encuentran: (potencia a) la obesidad y una psicopatología como la depresión. Ellos consideran cuatro tipos diferentes que podrían describir el TA: el Trastorno por Atracón como un TCA particular, el TA como variante de la Bulimia Nerviosa, el atracón como un subtipo de obesidad y el atracón como criterio asociado de un TCA (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004; Devlin et al., 2003).
Sin embargo, un requisito para ser una entidad diagnóstica es que se demuestre su confiabilidad para que distintos profesionales en diversas partes del mundo puedan compartir el mismo diagnóstico. A pesar de cierto escepticismo, sobre todo al principio, varias investigaciones han demostrado que el Trastorno por Atracón se puede diferenciar de una ingesta ocasional abundante, que su nivel de psicopatología es comparable a otros TCA y que existen herramientas diagnósticas con buen grado de confiabilidad (Devlin et al., 2003).
Wilfley et al. (2003) realizaron una revisión muy completa, tomando en consideración la evidencia científica con respecto al Trastorno por Atracón que pudiera responder afirmativamente a cinco cuestiones que ellos consideraron claves para considerar al síndrome como una entidad diagnóstica. Estas cuestiones eran las siguientes:
1) Que los individuos con TA difieran de aquellos sin un TCA. 2) Que el TA sea un desorden mental que cause estrés significativo o alteraciones en lo social, académico o en el funcionamiento laboral. 3) Que el TA sea un TCA distintos a los ya existentes. 4) El curso que tiene el TA. 5) Si el diagnóstico de TA ayuda a una toma de decisión para una mejoría clínica o establecer un mejor esquema de tratamiento.
Arias et al. (2006) concluyeron en su investigación que los pacientes con atracones tenían más psicopatología (prevalencia de Distimia), mayor impulsividad, mayor insatisfacción corporal, mayor obsesividad por el peso, baja autoestima, más rasgos de personalidad ansiosos, referían más ideas de culpa, al igual que más antecedentes familiares de TCA, además de mayores limitaciones funcionales debidas a su obesidad.
Las personas con TA difieren significativamente de aquellos sin un TCA, aunque comparten características importantes (aunque distintas) de personas con Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa (Wilfley et al., 2003). Williamson (en Devlin et al., 2003) encontró que las personas con TA son cualitativamente distintas a aquellos con un peso dentro de lo normal y de un grupo control conformado por obesos sin TA.
Está claro que el trabajo sobre la recopilación de datos empíricos para un mejor conocimiento sobre el Trastorno por Atracón está en curso, hoy en día sería complicado tratar de dar un fallo definitivo sobre su naturaleza, pero al menos las futuras investigaciones deberán de enfocarse no sólo en las bases biológicas de la conducta, sino también sobre el impacto potencial de la conducta en la biología (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004), principalmente porque existe una fuerte evidencia en el papel de lo sociocultural sobre los TCA es bastante importante (Becker et al., 2004); como la investigación realizada por Becker et al. (2003) donde tratan de sentar las bases de cómo el contexto sociocultural contribuye a los atracones y al TA en indígenas de las islas Fiji.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento para todos los Trastornos de la Conducta Alimentaria (Frieder, 2006), son:
*Estabilización médica y nutricional
*Atención de los procesos psicológicos subyacentes al trastorno
*Control y erradicación de los síntomas, acompañado de un eventual restablecimiento de patrones saludables de alimentación.
Devlin et al. (2003) se hacen la siguiente pregunta: ¿se necesita un tratamiento específico para el Trastorno por Atracón además del que se tenga para la obesidad o para una psicopatología asociada? Debido a la escasez de datos, se sugiere que los pacientes con TA generalmente tienen un buen pronóstico a largo plazo, sin embargo, el pronóstico respecto a la obesidad puede verse afectado si no se atiende al TA.
Una mayor diferenciación y comprensión sobre algunas de las conductas que incrementan la ingesta de calorías nos puede ayudar a diseñar estrategias definidas para la prevención del sobrepeso y obesidad en poblaciones que padecen de esta epidemia como la nuestra (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
Hay que considerar clínicamente relevante la presencia de atracones en pacientes obesos, dadas sus características diferentes y la posible necesidad de una aproximación terapéutica distinta (Arias, 2006). Dentro de la evaluación clínica deben de confluir dos áreas: la evaluación médica y la evaluación psicológica, del resultado de amabas se deberá de considerar la conveniencia de incluir un tratamiento farmacológico (Frieder, 2006).
Algunos de los fármacos utilizados con eficacia en estudios controlados para el TA son: Antiepilépticos como Topiramato, Zonisamida, Sibutramina e Inhibidor Selectivo en la Recaptura de Serotonina y Noradrenalina: Venlafaxina; estos logran una disminución en el número de atracones y por lo tanto una disminución en el peso del paciente (Frieder, 2006).
Hay también estudios donde se atiende con terapia individual de tipo cognitivo conductual, junto con un supresor del apetito a nivel central: Fentermina, y un Inhibidor Selectivo de la Recaptura de Serotonina: Fluoxetina; con una disminución significativa durante el tratamiento en las frecuencias de atracones, pérdida de peso y estrés psicológico, aunque se ganó el mismo peso al año, esta fecha coincide cuando se les suspendía el medicamento (Devlin et al., 2000).
A pesar de que las personas con y sin un Trastorno por Atracón responden positivamente a un tratamiento para bajar de peso (sin atender específicamente el síndrome), existen indicadores de que las personas con TA tienden más a abandonar el tratamiento y ganar el peso perdido más rápido (Wilfley et al., 2003). Incluso se tiene la evidencia de que en algunos programas dirigidos hacia el tratamiento de la obesidad indirectamente suprimen los atracones (Devlin et al., 2003). En un estudio comparativo Munsch et al. (2007) se encontró que un tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual fue ligeramente eficaz a un Programa Conductual para Bajar de Peso, sin embargo esta diferencia favorable apenas y se mantuvo en un seguimiento a largo plazo.
Wardle et al (en Villaseñor et al., 2006) mostraron que al tratar la depresión con medicamentos y mejorar la insatisfacción corporal con terapia psicológica, mejoraba el curso del Trastorno por Atracón.
Algunas de las terapias actuales para tratar el Trastorno por Atracón incluyen utilizar Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal, Dietas Bajas en calorías, Tratamiento Conductual para Pérdida de Peso (Villaseñor, et al., 2006; Munsch, 2007).
CONCLUSIONES
La información revisada sirvió para observar cómo debido a que el Trastorno por Atracón es una combinación en el que se conjugan desordenes alimenticios, problemas físicos y psiquiátricos, problemas en el área psicosocial, aunado a la condición de sobrepeso (y los problemas relacionados a ésta), constituye un trastorno de la conducta alimentaria de importancia clínica y un severo problema de salud pública. Además de ser necesario continuar con la investigación para poder encontrar el mejor tratamiento en una obesidad comórbida, ayudando así a una pérdida de peso en individuos que lo requieran.
BIBLIOGRAFÍA
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• Tanofsky-Kraff & Yanovski S. (2004) Eating Disorder or Disordered Eating? Non-normative Eating Patterns in Obese Individuals. Obesity Research 12(9):1361-1366
• Unikel C. & Bojorquez I. (2007) A review of eating disorders research in México. International Journal of Psychology 42(1):59-68
• Villaseñor S., Ontiveros C. & Cárdenas K. (2006) Salud Mental y Obesidad. Investigación en Salud 8(2):86-90
• Wilfley D., Wilson T. & Agras S. (2003) The Clinical Significance of Binge Eating Disorder. International Journal of Eating Disorders 34:96-106
AUTOR
Lic. Gerardo Vázquez Estrada
Dr. Soriano Perez Angel Mauricio
ABSTRACT
El objetivo del trabajo es hacer una revisión de la literatura especializada en torno al Trastorno por Atracón. En México, la obesidad se ha convertido en un grave problema de salud pública, algunas de las personas que padecen esta situación presentan además el Trastorno por Atracón. Este desorden mental aún no está identificado en el DSM-IV como una entidad nosológica, sino que entra dentro de los criterios que necesitan de mayor investigación para determinar su situación. Existen ciertas investigaciones que apoyan un status propio para el trastorno, además de afirmar que es necesario hacer un buen diagnóstico del Trastorno por Atracón, para ayudar de manera más efectiva el tratamiento para pérdida de peso.
Palabras Clave: Trastorno por Atracón, Obesidad, Psicopatología.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este trabajo es el de hacer una revisión sobre la investigación y avances que existen actualmente sobre el criterio de Trastorno por Atracón [TA]. En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) no está considerado como una entidad diagnóstica dentro del los Trastornos de Conducta Alimentaria [TCA], sino que está dentro del Apéndice B como criterio propuesto para estudios posteriores. Aún no se determina si el Trastorno por Atracón tendrá el status de un desorden psiquiátrico completo, puesto que hoy en día los individuos que lo presentan se clasifican dentro de los Trastornos de Conducta Alimentaria No Específicos, que engloban un gran espectro de pacientes. En nuestro país, existe un elevado número de personas que padecen obesidad y algunas de ellas podrían padecer el Trastorno por Atracón, que al no atenderse directamente, además del control de peso y otros problemas psicopatológicos, podría complicar los esfuerzos que se hagan por atender el problema de obesidad.
MÉTODO
Se revisó la obra publicada en revistas indizadas, a través de los buscadores EBSCOHOST (EBSCO Industries Inc.), OVID (Ovid Technologies Inc.) y Redalyc (Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal). Las palabras que se utilizaron para comenzar la búsqueda fueron: obesidad, sobrepeso, atracón, binge-eating disorder, obesity, overweight.
Obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica de elevada prevalencia, con un incremento de incidencia en países occidentales (Arias et al., 2006), aunque esta epidemia se considera como un fenómeno mundial. Tan sólo en México más de la mitad de la población tiene sobrepeso y más del 15% son obesos; por lo tanto existe una gran relevancia de este tema en el campo de la salud pública, ya que el problema tiene y tendrá grandes implicaciones económicas, sociales y de salud a mediano y largo plazo (Guerra et al., 2006).
Uno de los principales problemas que se tienen, es que no se conoce con exactitud la magnitud del problema de los desordenes alimenticios en México, debido principalmente a que los estudios no han contado con una muestra representativa de la población (Unikel & Bojorquez, 2007).
Sería realmente importante poder tener datos precisos sobre lo que sucede en nuestro país, principalmente porque la mayoría de la evidencia demuestra que los TCA varían de acuerdo al contexto histórico, social y cultural (Becker et al., 2004; Becker et al., 2003).
La obesidad tiene causas multifactoriales (genética, neuroquímica, metabólica, celular, hormonal, psicológica, social y cultural), sin embargo, algunos autores como Villaseñor et al. (2006) proponen abordarla psicológicamente porque consideran que tanto en la etiología como en el mantenimiento de la obesidad están presentes variables cognitivas, afectivas y ambientales; además de que existe un gran costo psicológico individual, debido a que es un síndrome con alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica. Aún se desconoce una investigación consistente que establezca si la obesidad conduce a problemas al comer o si una alimentación inadecuada es un factor de riesgo para el desarrollo de la obesidad (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
La obesidad conduce al desarrollo de nuevas afecciones psiquiátricas resultado de que el paciente obeso está sometido a múltiples estresores psicológicos como la discriminación social, que puede tener consecuencias graves en la conducta, limitaciones personales, laborales y sexuales; que al final resultan en una disminución de la autoestima y mayor aislamiento (Villaseñor et al., 2006).
Aunque es de resaltar que la obesidad no se considera como un Trastorno de Alimentación, dado a que no se ha establecido una asociación consistente con síndromes psicológicos o conductuales (American Psychiatric Association, 1994; Arias et al., 2006; Wilfley et al., 2003), existen algunas personas obesas que forman un subgrupo importante que presentan alteraciones de la conducta alimentaria, como padecer el Trastorno por Atracón, esta condición está relacionada con una disminución en la calidad de vida y en el funcionamiento social (Wilfley et al., 2003).
El conjunto de los siguientes elementos: atracones-obesidad-conflicto con la imagen corporal-psicopatología (particularmente depresión), es observado comúnmente en la práctica clínica (Devlin et al., 2003).
Trastorno por Atracón
En 1959 Stunkard propuso el síndrome del Atracón por primera vez, y en 1992 Spitzer estableció la definición de Trastorno por Atracón (Arias et al., 2006). Aunque actualmente sólo se puede diagnosticar este trastorno dentro del Trastorno de la Conducta Alimentaria bajo el subtipo: No Especificado; su prevalencia en atención primaria oscila entre el 3.3% y el 8.5%, lo cual lo ubica con mayor frecuencia que otros TCA (Arias et al., 2006); en algunos reportes de clínicas de control de peso: 28.8%-30.1%, y en muestras de comunidades en E.U.A se ha encontrado el 1.5%-4.5% (Becker et al., 2003). Frieder (2006) indica que el 2% de la población presenta el TA, mientras que el 1% padece de Bulimia Nerviosa, y el 0.5% Anorexia Nerviosa; además de presentar comorbilidad con ansiedad y depresión principalmente.
El debate sobre si el TA es un síndrome con importancia clínica ha estado en debate desde 1994, cuando apareció en la 4ta edición del DSM, como un desorden que necesitaba investigaciones posteriores para definir claramente criterios (Wilfley et al., 2003).
Para el DMS-IV un desorden mental es concebido como un síndrome o patrón conductual o psicológico con importancia clínica, que le ocurre a un individuo y está asociado con malestar, impedimento o un incremento significativo de riesgo de sufrir muerte, dolor o pérdida de la libertad; todo lo anterior le puede suceder a una persona obesa con un Trastorno por Atracón, a pesar de cumplir con los criterios para ser una entidad psiquiátrica, existen estudios que dudan sobre el curso y propuesta de tratamiento en la actual definición que sobre el TA se ha hecho (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
Devlin et al. (2006) hacen una diferencia entre la construcción de un diagnóstico y los criterios particulares para operacionalizar el constructo, ya que lo último ya se hizo en el DSM-IV, por lo tanto, las investigaciones hechas actualmente sobre el tema, tratan encontrar los elementos necesarios para poder definir al TA como una entidad clínica independiente incluida dentro de los TCA y no como un TCA no específico.
El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) define al atracón como: el consumo a lo largo de un periodo corto de tiempo (generalmente menor a dos horas) de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían, aunque se tiene que tener en cuenta el contexto del atracón, ya que no tienen por qué producirse en un solo lugar, además de que la comida puede ser variada (generalmente dulces y alimentos de alto contenido calórico). Los individuos sienten vergüenza por estas acciones, así que tratan de hacerlo de forma simulada; el atracón está acompañado de un sentimiento de falta de control, “no se pueden detener”; además de existir una ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la Bulimia Nerviosa.
Tanofsky-Kraff & Yanovski (2004) no dudan que el Trastorno por Atracón sea una entidad clínica independiente, sino que su principal preocupación es cómo hacer una mejor descripción de los individuos con un patrón conductual persistente y con problemas adaptativos reales o potenciales en las distintas áreas de la persona.
DISCUSIÓN
El Trastorno por Atracón es una entidad nosológica controvertida, algunos autores apoyan la validez de dicho diagnóstico por presentar diferencias clínicas importantes respecto a los obesos sin TCA asociados y tener diferencias clínicas con otros pacientes que padecen Anorexia y Bulimia. Para otros, el trastorno presenta una elevada heterogeneidad clínica, curso variable, con remisiones espontáneas fuertes, elevada respuesta al placebo y eficacia de los programas clásicos de disminución de peso, consideran útil sólo considerarlo como un marcador de la presencia de psicopatología (Arias et al., 2006).
Tanofsky-Kraff & Yanovski (2004) concuerdan que aún no queda completamente claro si el TA podría ayudar a identificar claramente ciertos subgrupos de pacientes y por lo tanto elevarlo a una entidad dentro de los TCA, como forma para establecer una diferencia sobre si es un desorden mental o sólo un mal hábito, proponen hacer una distinción entre el Trastorno por Atracón y patrones alimenticios “no-normativos” (inapropiados, poco usuales) sin comorbilidad con ansiedad, ya que estos últimos no se deben de considerar como trastorno mental, aunque tienen clara repercusión sobre el peso y la salud.
Devlin et al. (2003) reportaron que quienes no consideran al TA como un entidad diagnóstica, piensan que la obesidad es una condición heterogénea donde muchos factores están involucrados, consideran los atracones como un subtipo conductual de la obesidad, como una posible, causa conductual de una ingesta excesiva de energía; mientras que otros lo piensan como el resultado de dos problemas que se encuentran: (potencia a) la obesidad y una psicopatología como la depresión. Ellos consideran cuatro tipos diferentes que podrían describir el TA: el Trastorno por Atracón como un TCA particular, el TA como variante de la Bulimia Nerviosa, el atracón como un subtipo de obesidad y el atracón como criterio asociado de un TCA (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004; Devlin et al., 2003).
Sin embargo, un requisito para ser una entidad diagnóstica es que se demuestre su confiabilidad para que distintos profesionales en diversas partes del mundo puedan compartir el mismo diagnóstico. A pesar de cierto escepticismo, sobre todo al principio, varias investigaciones han demostrado que el Trastorno por Atracón se puede diferenciar de una ingesta ocasional abundante, que su nivel de psicopatología es comparable a otros TCA y que existen herramientas diagnósticas con buen grado de confiabilidad (Devlin et al., 2003).
Wilfley et al. (2003) realizaron una revisión muy completa, tomando en consideración la evidencia científica con respecto al Trastorno por Atracón que pudiera responder afirmativamente a cinco cuestiones que ellos consideraron claves para considerar al síndrome como una entidad diagnóstica. Estas cuestiones eran las siguientes:
1) Que los individuos con TA difieran de aquellos sin un TCA. 2) Que el TA sea un desorden mental que cause estrés significativo o alteraciones en lo social, académico o en el funcionamiento laboral. 3) Que el TA sea un TCA distintos a los ya existentes. 4) El curso que tiene el TA. 5) Si el diagnóstico de TA ayuda a una toma de decisión para una mejoría clínica o establecer un mejor esquema de tratamiento.
Arias et al. (2006) concluyeron en su investigación que los pacientes con atracones tenían más psicopatología (prevalencia de Distimia), mayor impulsividad, mayor insatisfacción corporal, mayor obsesividad por el peso, baja autoestima, más rasgos de personalidad ansiosos, referían más ideas de culpa, al igual que más antecedentes familiares de TCA, además de mayores limitaciones funcionales debidas a su obesidad.
Las personas con TA difieren significativamente de aquellos sin un TCA, aunque comparten características importantes (aunque distintas) de personas con Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa (Wilfley et al., 2003). Williamson (en Devlin et al., 2003) encontró que las personas con TA son cualitativamente distintas a aquellos con un peso dentro de lo normal y de un grupo control conformado por obesos sin TA.
Está claro que el trabajo sobre la recopilación de datos empíricos para un mejor conocimiento sobre el Trastorno por Atracón está en curso, hoy en día sería complicado tratar de dar un fallo definitivo sobre su naturaleza, pero al menos las futuras investigaciones deberán de enfocarse no sólo en las bases biológicas de la conducta, sino también sobre el impacto potencial de la conducta en la biología (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004), principalmente porque existe una fuerte evidencia en el papel de lo sociocultural sobre los TCA es bastante importante (Becker et al., 2004); como la investigación realizada por Becker et al. (2003) donde tratan de sentar las bases de cómo el contexto sociocultural contribuye a los atracones y al TA en indígenas de las islas Fiji.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento para todos los Trastornos de la Conducta Alimentaria (Frieder, 2006), son:
*Estabilización médica y nutricional
*Atención de los procesos psicológicos subyacentes al trastorno
*Control y erradicación de los síntomas, acompañado de un eventual restablecimiento de patrones saludables de alimentación.
Devlin et al. (2003) se hacen la siguiente pregunta: ¿se necesita un tratamiento específico para el Trastorno por Atracón además del que se tenga para la obesidad o para una psicopatología asociada? Debido a la escasez de datos, se sugiere que los pacientes con TA generalmente tienen un buen pronóstico a largo plazo, sin embargo, el pronóstico respecto a la obesidad puede verse afectado si no se atiende al TA.
Una mayor diferenciación y comprensión sobre algunas de las conductas que incrementan la ingesta de calorías nos puede ayudar a diseñar estrategias definidas para la prevención del sobrepeso y obesidad en poblaciones que padecen de esta epidemia como la nuestra (Tanofsky-Kraff & Yanovski, 2004).
Hay que considerar clínicamente relevante la presencia de atracones en pacientes obesos, dadas sus características diferentes y la posible necesidad de una aproximación terapéutica distinta (Arias, 2006). Dentro de la evaluación clínica deben de confluir dos áreas: la evaluación médica y la evaluación psicológica, del resultado de amabas se deberá de considerar la conveniencia de incluir un tratamiento farmacológico (Frieder, 2006).
Algunos de los fármacos utilizados con eficacia en estudios controlados para el TA son: Antiepilépticos como Topiramato, Zonisamida, Sibutramina e Inhibidor Selectivo en la Recaptura de Serotonina y Noradrenalina: Venlafaxina; estos logran una disminución en el número de atracones y por lo tanto una disminución en el peso del paciente (Frieder, 2006).
Hay también estudios donde se atiende con terapia individual de tipo cognitivo conductual, junto con un supresor del apetito a nivel central: Fentermina, y un Inhibidor Selectivo de la Recaptura de Serotonina: Fluoxetina; con una disminución significativa durante el tratamiento en las frecuencias de atracones, pérdida de peso y estrés psicológico, aunque se ganó el mismo peso al año, esta fecha coincide cuando se les suspendía el medicamento (Devlin et al., 2000).
A pesar de que las personas con y sin un Trastorno por Atracón responden positivamente a un tratamiento para bajar de peso (sin atender específicamente el síndrome), existen indicadores de que las personas con TA tienden más a abandonar el tratamiento y ganar el peso perdido más rápido (Wilfley et al., 2003). Incluso se tiene la evidencia de que en algunos programas dirigidos hacia el tratamiento de la obesidad indirectamente suprimen los atracones (Devlin et al., 2003). En un estudio comparativo Munsch et al. (2007) se encontró que un tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual fue ligeramente eficaz a un Programa Conductual para Bajar de Peso, sin embargo esta diferencia favorable apenas y se mantuvo en un seguimiento a largo plazo.
Wardle et al (en Villaseñor et al., 2006) mostraron que al tratar la depresión con medicamentos y mejorar la insatisfacción corporal con terapia psicológica, mejoraba el curso del Trastorno por Atracón.
Algunas de las terapias actuales para tratar el Trastorno por Atracón incluyen utilizar Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal, Dietas Bajas en calorías, Tratamiento Conductual para Pérdida de Peso (Villaseñor, et al., 2006; Munsch, 2007).
CONCLUSIONES
La información revisada sirvió para observar cómo debido a que el Trastorno por Atracón es una combinación en el que se conjugan desordenes alimenticios, problemas físicos y psiquiátricos, problemas en el área psicosocial, aunado a la condición de sobrepeso (y los problemas relacionados a ésta), constituye un trastorno de la conducta alimentaria de importancia clínica y un severo problema de salud pública. Además de ser necesario continuar con la investigación para poder encontrar el mejor tratamiento en una obesidad comórbida, ayudando así a una pérdida de peso en individuos que lo requieran.
BIBLIOGRAFÍA
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• Frieder P. (2006) Abordajes Farmacológicos en el Tratamiento de Trastornos de la Alimentación, en Psicofarmacología Psicodinámica IV: actualizaciones 2006. Moizeszowicz J. (editor). Bueno Aires: el editor.
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Breve Panorama de la Salud Mental en México
Breve Panorama de la Salud Mental en México
AUTOR
Lic. Déborah Buiza Goyri
Dr. Angel Mauricio Soriano Perez
Los trastornos mentales no sólo afectan a los individuos quienes las padecen sino sus efectos se pueden observar en su entorno y en sus interrelaciones, es decir en su ambiente familiar, laboral y social. En la actualidad no sólo vemos personas con trastornos mentales sino sociedades enteras bajo los efectos de ellas.
En México distintas voces han señalado la urgente necesidad de estudiar y atender los padecimientos neuropsiquiátricos, ya que estos ocupan el quinto lugar como carga de enfermedad, que considera indicadores de muerte prematura y días vividos con incapacidad, así también señalan a la esquizofrenia, la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y al alcoholismo como enfermedades discapacitantes; por si esto fuera poco, alertan sobre el hecho de que uno de cada cinco mexicanos presenta al menos un trastorno mental en su vida.
Las condiciones políticas, económicas y sociales de nuestro país no han permitido el desarrollo de un ambiente propicio para la salud mental de sus habitantes por lo que el número de habitantes con desórdenes mentales, neurológicos y del comportamiento va en aumento con efectos en la calidad de vida individual y social.
Según el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) entre el 38 por ciento y el 42 por ciento de los casos registrados en el consultorio de Medicina Familiar son de pacientes con algún trastorno psiquiátrico, por lo que la alerta va en aumento ante este tipo de padecimientos, especialmente ante el índice de suicidios anual de entre 4 mil y 6 mil personas a consecuencia de ansiedad, depresión, estrés, soledad, desesperanza, exigencias sociales, sentimientos de culpa y rechazo.
En nuestro país existe alrededor de un 17 por ciento de embarazos adolescentes; fenómeno relacionado con el maltrato infantil, problemas físicos y psicológicos durante el embarazo, deserción escolar y relaciones de violencia entre la pareja. De acuerdo con un estudio del Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado de México y Municipios (ISSEMYM) los hijos e hijas de madres con edades entre 15 y 19 años de edad presentan triple riesgo de no ser aceptados o no contar con la higiene o nutrición suficiente; así también se encontró que la autoestima de estas chicas se encontraba en la clasificación como regular a baja y en un 38 por ciento presentaba depresión.
En cuanto a la violencia intrafamiliar los datos reportados por organismos como el INEGI a partir de su Encuesta Nacional de la Dinámica de las Relaciones en los Hogares son alarmantes, así se documenta que 47 de cada 100 mujeres de 15 años y más que conviven con su pareja en su domicilio sufren violencia emocional, económica, física o sexual por parte de su compañero.
La violencia de género se ha identificado como un factor de riesgo para sufrir trastornos mentales; se ha encontrado que las principales víctimas presentan mayor incidencia en depresión, toxicomanías, actos autodestructivos e intentos de suicidio. Así mismo se han encontrado otros factores incidentes en esta problemática como lo son asumir la responsabilidad de armonizar las emociones en la familia, los conflictos y tensiones familiares, tener una relación de pareja no satisfactoria y la “doble jornada”.
Además de la violencia intrafamiliar, se han detectado modificaciones en la estructura familiar como es el caso en el que la mamá o el hermano mayor llevan el mayor peso del hogar, y existe una “tendencia a la soledad” en los niños debido a las ocupaciones laborales de sus tutores (Primera Encuesta de Padres, SEP).
La Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Familias (ENDIFAM), realizada por el Instituto de Investigaciones Sociales (IIS) de la UNAM señala como principales motivos de conflicto en las familias los problemas económicos, de convivencia o comunicación, relativos a la educación, el hogar, adicciones, los celos, la infidelidad y la violencia.
La violencia no sólo ha incrementado a nivel familiar, sino también en el ambiente escolar denominado “bulling”. El Instituto Nacional para la Evaluación de la Educación (INEE) en su estudio “Disciplina, violencia y consumo de sustancias nocivas a la salud en escuelas primarias y secundarias de México”, da a conocer que un 17 por ciento de los estudiantes de primaria ha recibido amenazas por parte de otro alumno o de un grupo de compañeros, en secundaria el índice es de 14 por ciento. Respecto a las agresiones verbales y a la violencia física se presentan con mayor énfasis en escuelas en condiciones de marginalidad, donde muy posiblemente se reproducen como una forma de relación aprendida en casa. En este mismo estudio se informa que 15.9% de los alumnos de primaria y 24.5% secundaria reportan haber consumido bebidas alcohólicas alguna vez en su vida.
En cuanto a la deserción escolar la Secretaria de Educación Pública ha admitido el aumento del abandono y señala que un 5% de los niños de 12 años de edad en el país no acuden a la escuela; en el diagnóstico “Retos educativos” de la misma dependencia se menciona que más de 12 millones de niños de 5 años hasta jóvenes de 18 no asisten a la escuela, entre las causas están la drogadicción, los temas de salud, la depresión o autoestima de los estudiantes y la violencia en torno a ellos y a sus familias.
Los jóvenes son una población vulnerable por los elementos ya antes mencionados, la ansiedad, depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, anorexia y bulimia atacan principalmente a este estrato de la población, comprendido entre los 15 y 25, y cuyos efectos llevan a que el suicidio sea la segunda causa de muerte en este estrato poblacional (INEGI).
La encuesta Nacional de Salud Mental del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” (2003) pone en evidencia que las adicciones, los trastornos y la depresión como principales trastornos que afectan a los mexicanos. Los trastornos de ansiedad afectan a un 3 por ciento de la población, los depresivos otro 3 por ciento mientras que las adicciones representan un 2.9 por ciento.
También se señala que en diez años se ha triplicado el número de suicidios sobretodo en jóvenes y ancianos, identificándose como elementos de este fenómeno la situación de estrés y la falta de oportunidades de desarrollo, sobretodo en el caso de los jóvenes son elementos que lo llevan a deprimirse con facilidad, a lo que se suman situaciones de desintegración familiar, problemas económicos, adicciones, etc.
Elementos que se relacionan con los padecimientos que se han mencionado están el aumento en el consumo de alcohol como pone en evidencia un estudio realizado por la Secretaria de Salud del Distrito Federal en el que se encontró que uno de cuatro jóvenes menores de 18 años en la ciudad se embriaga al menos tres veces al mes, con lo cual el alcoholismo representa la adicción más grave entre esta población, teniendo una incidencia de la de la dependencia al alcohol en comparación con otras drogas 10 veces a una.
El Consejo Nacional contra las Adicciones (Conadic) también ha reportado la existencia de 32 millones de bebedores, entre los cuales el 40 por ciento se encuentran en una “etapa adictiva preocupante” y 3 millones tienen serios problemas de dependencia. En el caso de los menores hay 250 mil que sufren “serios problemas en su manera de beber”. También destaca que el aumento en el consumo de alcohol y drogas aumento en las mujeres, triplicándose en el lapso de quince años en el primer caso y en un 40 por ciento en el segundo. Sin embargo hay diferencias en las razones de consumo, relacionándose con ansiedad en los hombres (mayor consumo en marihuana y cocaína) y con trastornos depresivos en las mujeres (mayor consumo en metanfetaminas y anfetaminas).
En México, según cálculos hechos por el Instituto Nacional de Psiquiatría existen alrededor de 15 millones de mexicanos que padecen depresión, y a pesar de que esta enfermedad esta relacionada con el abuso en el consumo de drogas y el suicidio, menos del 30 por ciento recibe atención médica.
La falta de atención adecuada tiene varios elementos, entre ellos, principalmente en el caso de la depresión está en que los pacientes presentan síntomas físicos que se confunden con otras enfermedades por lo que son medicados y canalizados errónea y tardíamente con el especialista adecuado, más grave aún es el promedio de once meses en los que los pacientes tardan en visitar al médico por estos síntomas, debido que se les resta importancia.
En el estudio “Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México” (Belló M, Puentes-Rosas, Medina-Mora ME, Lozano R. Salud Pública, Mex 2005; 47 supl 1:S4-S11) reporta una prevalencia de 4.5% 5.8% en las mujeres y 2.5% en hombres, así también que esta aumenta con la edad y disminuye al aumentar la escolaridad, y concluye mencionando que éste es un padecimiento sumamente frecuente en personas adultas asociada a condiciones de vulnerabilidad.
Este estudio nos muestra varios puntos que es preciso analizar. Por una parte la disminución de la prevalencia relacionada con el aumento en la escolaridad. En México, según datos de la Secretaria de Educación Pública, hay 5.17 millones de personas que no saben leer ni escribir, 9.8 millones que no terminaron la primaria, 14.6 millones que carecen de secundaria, y existe un aproximado de 525,000 jóvenes que por diversas razones cada año se incorporan al rezago educativo, lo que los convierte en población vulnerable a este padecimiento.
Respecto al aumento conforme a la edad y a las condiciones de vulnerabilidad, son dos focos rojos para el sistema de salud y para el trabajo que realizan las organizaciones de la sociedad civil en el campo de salud mental debido a las estimaciones sobre el número de adultos mayores de 60 años que existirán para el 2050, en una proporción de uno por cada cuatro mexicanos.
El envejecimiento demográfico no sólo ejercerá una fuerte presión en los sistemas de pensiones de retiro sino también en lo que respecta al cuidado de la salud mental de esta población. Un aspecto de esta problemática es el número de profesionales que existen para cubrir las necesidades de tratamiento. De acuerdo con la OMS nuestro país cuenta sólo con 2.7 psiquiatras por cada 100 mil habitantes y con .5 camas en hospitales especializados en enfermedades mentales por cada 10 mil, lo que implica un reto y una necesidad el capacitar a los médicos familiares quienes reciben en primera instancia a los pacientes para poder canalizarlos con especialistas como psiquiatras, psicólogos y neurólogos.
Otro elemento asociado a la depresión es la ansiedad la cual prevalece especialmente en personas: que viven en condiciones de inseguridad, que viven bajo presión o temor constante, que han vivido violencia o violación, responsables de niños o enfermos, o condiciones laborales negativas.
En el caso de la esquizofrenia un 7 por ciento de los mexicanos la padece y sólo un 10 por ciento tiene un empleo estable. En esta enfermedad habría que señalar que el desgaste emocional de la familia y lo elevado de los costos de los tratamientos pone en una situación crítica no sólo a la persona afectada sino a todo su entorno.
En cuanto a los trastornos de alimentación se refiere en nuestro país se han detectado 20,000 casos de anorexia en mujeres y 1,000 en hombres. Tanto en hombres como en mujeres los trastornos en la alimentación se relacionan con la depresión y trastornos de ansiedad, así también con trastornos obsesivos- compulsivos. Este padecimiento también esta relacionado con la obesidad, por lo que puede esperarse que en unos años se agudice este problema debido a que se ha incrementado de forma alarmante las personas que tienen sobrepeso (dos de cada diez niños son obesos, mientras que en adultos la cifra alcanza un 70 por ciento de la población).
Además de la afectación a nivel individual y familiar que representa el padecimiento de un trastorno mental existen repercusiones económicas en distintos niveles. Por ejemplo, en Estados Unidos el gasto anual en tratamientos oscila en 148 billones de dólares.
En México el Consejo de la Comunicación realizó un estudio en el cual se relacionaron la integración/desintegración familiar con la productividad laboral y cuyos resultados muestran el impacto que existe a nivel económico y laboral cuando las personas se enfrentan a problemas relacionados con la salud mental.
Este estudio estimó que anualmente se pierden alrededor de 23 millones de horas de trabajo por problemas familiares que merman el desempeño laboral, lo que representa pérdidas para las empresas por 8 mil millones de pesos. Entre los problemas más comunes que se destacan como fuente de desequilibrio están los económicos, pleitos y enojos, salud y falta de respeto entre los miembros de la familia, alcoholismo, violencia intrafamiliar, falta de cooperación y drogadicción. Otros problemas expresados, en torno a la relación de pareja, son la falta de comunicación, infidelidad, divorcio, violencia y falta de apoyo. En problemas económicos se enuncian el desempleo de la pareja, falta de solvencia para cubrir necesidades básicas y deudas.
En relación con estas problemáticas el estudio señala que las personas presentan enojo, estrés, tristeza, culpa, frustración, angustia, baja tolerancia e inestabilidad. Los efectos en el trabajo son cansancio, bajo rendimiento, mal humor, aislamiento, conflictos con los compañeros de trabajo, impuntualidad, depresión, ausentismo, bajo compromiso, problemas de comunicación, adicción al trabajo, accidentes, aumento en el consumo de alcohol o drogas, renuncias y despidos.
Otros especialistas han detectado que el estrés laboral afecta a más del 20 por ciento de los trabajadores en México, ocasionando baja productividad en las empresas, episodios de depresión, agotamiento, insatisfacción e irritabilidad entre los empleados.
Los problemas de salud mental que afectan a las personas inciden en toda la sociedad por lo que representan un reto para el desarrollo de cualquier país en cuanto la detección, prevención y tratamiento.
El carecer de salud mental va más allá de los problemas físicos y emocionales que afectan a las personas sino que implican costos económicos a nivel individual, familiar y social ya que incrementan los años en los que se viven con discapacidad afectando la productividad y observándose fenómenos como el abandono de empleo o de la escuela, desintegración familiar, violencia al interior y exterior de la familia, pocas oportunidades de empleo y educación, discriminación, etc.
Es un error subestimar los problemas de salud mental o querer limitarlo al ámbito de lo privado, es menester dimensionarlo también en sus relaciones sociales y a partir de ello generar soluciones, en las que se incluyan programas específicos, campañas de información y de prevención, capacitación y mayor presupuesto (actualmente sólo se le destina el 1 por ciento del presupuesto).
La situación actual en la que vivimos, el estilo de vida en el que impera el estrés, la competencia, el desempleo y el nivel de violencia, entre otros fenómenos sociales, son un ambiente propicio para el desarrollo de estas enfermedades por cual muchos especialistas han dado señales de alerta, ya que afectan el tejido social y a las personas de manera muy especial a los niños y jóvenes quienes crecerán y se verán en la predisposición a enfermedades que mermarán sus capacidades físicas, emocionales e intelectuales.
Referencias
• Panorama de la salud mental en las mujeres y los hombres mexicanos. Instituto Nacional de las Mujeres con datos de la Secretaria de Salud, diciembre 2006
• La Salud Mental en México. Dr. Juan Martín Sandoval De Escurdia. Servicio de Investigación y Análisis. División de Política Social. Cámara de Diputados LIX Legislatura.
• Programa de Acción en Salud Mental. Secretaria de Salud. 2001
• Prevalencia de trastornos mentales y usos de servicios: resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología psiquiátrica en México. Salud Mental. Vol. 26 Núm 4. Agosto 2003
• Encuesta Nacional de la Dinámica de las Relaciones en los Hogares. INEGI
• Primera Encuesta de Padres, Secretaria de Educación Pública.
• Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Familias (ENDIFAM), Instituto de Investigaciones Sociales (IIS) UNAM
• Estudio “Disciplina, violencia y consumo de sustancias nocivas a la salud en escuelas primarias y secundarias de México”. Instituto Nacional para la Evaluación de la Educación (INEE).
• Diagnóstico “Retos educativos”. Secretaria de Educación Pública.
• Primera Encuesta Nacional sobre Discriminación en México. Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación y la Secretaria de Desarrollo Social.
• Reporte “Salud mental en un mundo cambiante. El impacto de la cultura y la diversidad” Organización Mundial de la Salud.
• Encuesta Nacional de Salud Mental del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” (2003)
• Estudio “Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México”. Belló M, Puentes-Rosas, Medina-Mora ME, Lozano R. Salud Pública, Mex 2005; 47 supl 1:S4-S11
• Consejo Nacional contra las Adicciones (Conadic)
• Instituto Nacional de Psiquiatría
• Organización Mundial de la Salud
• Consejo de la Comunicación
• Instituto Mexicano del Seguro Social
• Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado de México y Municipios (ISSEMYM)
Notas encontradas en los diarios El Universal, La Crónica, El Economista, Milenio, Reforma (2007-2008)
AUTOR
Lic. Déborah Buiza Goyri
Dr. Angel Mauricio Soriano Perez
Los trastornos mentales no sólo afectan a los individuos quienes las padecen sino sus efectos se pueden observar en su entorno y en sus interrelaciones, es decir en su ambiente familiar, laboral y social. En la actualidad no sólo vemos personas con trastornos mentales sino sociedades enteras bajo los efectos de ellas.
En México distintas voces han señalado la urgente necesidad de estudiar y atender los padecimientos neuropsiquiátricos, ya que estos ocupan el quinto lugar como carga de enfermedad, que considera indicadores de muerte prematura y días vividos con incapacidad, así también señalan a la esquizofrenia, la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y al alcoholismo como enfermedades discapacitantes; por si esto fuera poco, alertan sobre el hecho de que uno de cada cinco mexicanos presenta al menos un trastorno mental en su vida.
Las condiciones políticas, económicas y sociales de nuestro país no han permitido el desarrollo de un ambiente propicio para la salud mental de sus habitantes por lo que el número de habitantes con desórdenes mentales, neurológicos y del comportamiento va en aumento con efectos en la calidad de vida individual y social.
Según el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) entre el 38 por ciento y el 42 por ciento de los casos registrados en el consultorio de Medicina Familiar son de pacientes con algún trastorno psiquiátrico, por lo que la alerta va en aumento ante este tipo de padecimientos, especialmente ante el índice de suicidios anual de entre 4 mil y 6 mil personas a consecuencia de ansiedad, depresión, estrés, soledad, desesperanza, exigencias sociales, sentimientos de culpa y rechazo.
En nuestro país existe alrededor de un 17 por ciento de embarazos adolescentes; fenómeno relacionado con el maltrato infantil, problemas físicos y psicológicos durante el embarazo, deserción escolar y relaciones de violencia entre la pareja. De acuerdo con un estudio del Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado de México y Municipios (ISSEMYM) los hijos e hijas de madres con edades entre 15 y 19 años de edad presentan triple riesgo de no ser aceptados o no contar con la higiene o nutrición suficiente; así también se encontró que la autoestima de estas chicas se encontraba en la clasificación como regular a baja y en un 38 por ciento presentaba depresión.
En cuanto a la violencia intrafamiliar los datos reportados por organismos como el INEGI a partir de su Encuesta Nacional de la Dinámica de las Relaciones en los Hogares son alarmantes, así se documenta que 47 de cada 100 mujeres de 15 años y más que conviven con su pareja en su domicilio sufren violencia emocional, económica, física o sexual por parte de su compañero.
La violencia de género se ha identificado como un factor de riesgo para sufrir trastornos mentales; se ha encontrado que las principales víctimas presentan mayor incidencia en depresión, toxicomanías, actos autodestructivos e intentos de suicidio. Así mismo se han encontrado otros factores incidentes en esta problemática como lo son asumir la responsabilidad de armonizar las emociones en la familia, los conflictos y tensiones familiares, tener una relación de pareja no satisfactoria y la “doble jornada”.
Además de la violencia intrafamiliar, se han detectado modificaciones en la estructura familiar como es el caso en el que la mamá o el hermano mayor llevan el mayor peso del hogar, y existe una “tendencia a la soledad” en los niños debido a las ocupaciones laborales de sus tutores (Primera Encuesta de Padres, SEP).
La Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Familias (ENDIFAM), realizada por el Instituto de Investigaciones Sociales (IIS) de la UNAM señala como principales motivos de conflicto en las familias los problemas económicos, de convivencia o comunicación, relativos a la educación, el hogar, adicciones, los celos, la infidelidad y la violencia.
La violencia no sólo ha incrementado a nivel familiar, sino también en el ambiente escolar denominado “bulling”. El Instituto Nacional para la Evaluación de la Educación (INEE) en su estudio “Disciplina, violencia y consumo de sustancias nocivas a la salud en escuelas primarias y secundarias de México”, da a conocer que un 17 por ciento de los estudiantes de primaria ha recibido amenazas por parte de otro alumno o de un grupo de compañeros, en secundaria el índice es de 14 por ciento. Respecto a las agresiones verbales y a la violencia física se presentan con mayor énfasis en escuelas en condiciones de marginalidad, donde muy posiblemente se reproducen como una forma de relación aprendida en casa. En este mismo estudio se informa que 15.9% de los alumnos de primaria y 24.5% secundaria reportan haber consumido bebidas alcohólicas alguna vez en su vida.
En cuanto a la deserción escolar la Secretaria de Educación Pública ha admitido el aumento del abandono y señala que un 5% de los niños de 12 años de edad en el país no acuden a la escuela; en el diagnóstico “Retos educativos” de la misma dependencia se menciona que más de 12 millones de niños de 5 años hasta jóvenes de 18 no asisten a la escuela, entre las causas están la drogadicción, los temas de salud, la depresión o autoestima de los estudiantes y la violencia en torno a ellos y a sus familias.
Los jóvenes son una población vulnerable por los elementos ya antes mencionados, la ansiedad, depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, anorexia y bulimia atacan principalmente a este estrato de la población, comprendido entre los 15 y 25, y cuyos efectos llevan a que el suicidio sea la segunda causa de muerte en este estrato poblacional (INEGI).
La encuesta Nacional de Salud Mental del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” (2003) pone en evidencia que las adicciones, los trastornos y la depresión como principales trastornos que afectan a los mexicanos. Los trastornos de ansiedad afectan a un 3 por ciento de la población, los depresivos otro 3 por ciento mientras que las adicciones representan un 2.9 por ciento.
También se señala que en diez años se ha triplicado el número de suicidios sobretodo en jóvenes y ancianos, identificándose como elementos de este fenómeno la situación de estrés y la falta de oportunidades de desarrollo, sobretodo en el caso de los jóvenes son elementos que lo llevan a deprimirse con facilidad, a lo que se suman situaciones de desintegración familiar, problemas económicos, adicciones, etc.
Elementos que se relacionan con los padecimientos que se han mencionado están el aumento en el consumo de alcohol como pone en evidencia un estudio realizado por la Secretaria de Salud del Distrito Federal en el que se encontró que uno de cuatro jóvenes menores de 18 años en la ciudad se embriaga al menos tres veces al mes, con lo cual el alcoholismo representa la adicción más grave entre esta población, teniendo una incidencia de la de la dependencia al alcohol en comparación con otras drogas 10 veces a una.
El Consejo Nacional contra las Adicciones (Conadic) también ha reportado la existencia de 32 millones de bebedores, entre los cuales el 40 por ciento se encuentran en una “etapa adictiva preocupante” y 3 millones tienen serios problemas de dependencia. En el caso de los menores hay 250 mil que sufren “serios problemas en su manera de beber”. También destaca que el aumento en el consumo de alcohol y drogas aumento en las mujeres, triplicándose en el lapso de quince años en el primer caso y en un 40 por ciento en el segundo. Sin embargo hay diferencias en las razones de consumo, relacionándose con ansiedad en los hombres (mayor consumo en marihuana y cocaína) y con trastornos depresivos en las mujeres (mayor consumo en metanfetaminas y anfetaminas).
En México, según cálculos hechos por el Instituto Nacional de Psiquiatría existen alrededor de 15 millones de mexicanos que padecen depresión, y a pesar de que esta enfermedad esta relacionada con el abuso en el consumo de drogas y el suicidio, menos del 30 por ciento recibe atención médica.
La falta de atención adecuada tiene varios elementos, entre ellos, principalmente en el caso de la depresión está en que los pacientes presentan síntomas físicos que se confunden con otras enfermedades por lo que son medicados y canalizados errónea y tardíamente con el especialista adecuado, más grave aún es el promedio de once meses en los que los pacientes tardan en visitar al médico por estos síntomas, debido que se les resta importancia.
En el estudio “Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México” (Belló M, Puentes-Rosas, Medina-Mora ME, Lozano R. Salud Pública, Mex 2005; 47 supl 1:S4-S11) reporta una prevalencia de 4.5% 5.8% en las mujeres y 2.5% en hombres, así también que esta aumenta con la edad y disminuye al aumentar la escolaridad, y concluye mencionando que éste es un padecimiento sumamente frecuente en personas adultas asociada a condiciones de vulnerabilidad.
Este estudio nos muestra varios puntos que es preciso analizar. Por una parte la disminución de la prevalencia relacionada con el aumento en la escolaridad. En México, según datos de la Secretaria de Educación Pública, hay 5.17 millones de personas que no saben leer ni escribir, 9.8 millones que no terminaron la primaria, 14.6 millones que carecen de secundaria, y existe un aproximado de 525,000 jóvenes que por diversas razones cada año se incorporan al rezago educativo, lo que los convierte en población vulnerable a este padecimiento.
Respecto al aumento conforme a la edad y a las condiciones de vulnerabilidad, son dos focos rojos para el sistema de salud y para el trabajo que realizan las organizaciones de la sociedad civil en el campo de salud mental debido a las estimaciones sobre el número de adultos mayores de 60 años que existirán para el 2050, en una proporción de uno por cada cuatro mexicanos.
El envejecimiento demográfico no sólo ejercerá una fuerte presión en los sistemas de pensiones de retiro sino también en lo que respecta al cuidado de la salud mental de esta población. Un aspecto de esta problemática es el número de profesionales que existen para cubrir las necesidades de tratamiento. De acuerdo con la OMS nuestro país cuenta sólo con 2.7 psiquiatras por cada 100 mil habitantes y con .5 camas en hospitales especializados en enfermedades mentales por cada 10 mil, lo que implica un reto y una necesidad el capacitar a los médicos familiares quienes reciben en primera instancia a los pacientes para poder canalizarlos con especialistas como psiquiatras, psicólogos y neurólogos.
Otro elemento asociado a la depresión es la ansiedad la cual prevalece especialmente en personas: que viven en condiciones de inseguridad, que viven bajo presión o temor constante, que han vivido violencia o violación, responsables de niños o enfermos, o condiciones laborales negativas.
En el caso de la esquizofrenia un 7 por ciento de los mexicanos la padece y sólo un 10 por ciento tiene un empleo estable. En esta enfermedad habría que señalar que el desgaste emocional de la familia y lo elevado de los costos de los tratamientos pone en una situación crítica no sólo a la persona afectada sino a todo su entorno.
En cuanto a los trastornos de alimentación se refiere en nuestro país se han detectado 20,000 casos de anorexia en mujeres y 1,000 en hombres. Tanto en hombres como en mujeres los trastornos en la alimentación se relacionan con la depresión y trastornos de ansiedad, así también con trastornos obsesivos- compulsivos. Este padecimiento también esta relacionado con la obesidad, por lo que puede esperarse que en unos años se agudice este problema debido a que se ha incrementado de forma alarmante las personas que tienen sobrepeso (dos de cada diez niños son obesos, mientras que en adultos la cifra alcanza un 70 por ciento de la población).
Además de la afectación a nivel individual y familiar que representa el padecimiento de un trastorno mental existen repercusiones económicas en distintos niveles. Por ejemplo, en Estados Unidos el gasto anual en tratamientos oscila en 148 billones de dólares.
En México el Consejo de la Comunicación realizó un estudio en el cual se relacionaron la integración/desintegración familiar con la productividad laboral y cuyos resultados muestran el impacto que existe a nivel económico y laboral cuando las personas se enfrentan a problemas relacionados con la salud mental.
Este estudio estimó que anualmente se pierden alrededor de 23 millones de horas de trabajo por problemas familiares que merman el desempeño laboral, lo que representa pérdidas para las empresas por 8 mil millones de pesos. Entre los problemas más comunes que se destacan como fuente de desequilibrio están los económicos, pleitos y enojos, salud y falta de respeto entre los miembros de la familia, alcoholismo, violencia intrafamiliar, falta de cooperación y drogadicción. Otros problemas expresados, en torno a la relación de pareja, son la falta de comunicación, infidelidad, divorcio, violencia y falta de apoyo. En problemas económicos se enuncian el desempleo de la pareja, falta de solvencia para cubrir necesidades básicas y deudas.
En relación con estas problemáticas el estudio señala que las personas presentan enojo, estrés, tristeza, culpa, frustración, angustia, baja tolerancia e inestabilidad. Los efectos en el trabajo son cansancio, bajo rendimiento, mal humor, aislamiento, conflictos con los compañeros de trabajo, impuntualidad, depresión, ausentismo, bajo compromiso, problemas de comunicación, adicción al trabajo, accidentes, aumento en el consumo de alcohol o drogas, renuncias y despidos.
Otros especialistas han detectado que el estrés laboral afecta a más del 20 por ciento de los trabajadores en México, ocasionando baja productividad en las empresas, episodios de depresión, agotamiento, insatisfacción e irritabilidad entre los empleados.
Los problemas de salud mental que afectan a las personas inciden en toda la sociedad por lo que representan un reto para el desarrollo de cualquier país en cuanto la detección, prevención y tratamiento.
El carecer de salud mental va más allá de los problemas físicos y emocionales que afectan a las personas sino que implican costos económicos a nivel individual, familiar y social ya que incrementan los años en los que se viven con discapacidad afectando la productividad y observándose fenómenos como el abandono de empleo o de la escuela, desintegración familiar, violencia al interior y exterior de la familia, pocas oportunidades de empleo y educación, discriminación, etc.
Es un error subestimar los problemas de salud mental o querer limitarlo al ámbito de lo privado, es menester dimensionarlo también en sus relaciones sociales y a partir de ello generar soluciones, en las que se incluyan programas específicos, campañas de información y de prevención, capacitación y mayor presupuesto (actualmente sólo se le destina el 1 por ciento del presupuesto).
La situación actual en la que vivimos, el estilo de vida en el que impera el estrés, la competencia, el desempleo y el nivel de violencia, entre otros fenómenos sociales, son un ambiente propicio para el desarrollo de estas enfermedades por cual muchos especialistas han dado señales de alerta, ya que afectan el tejido social y a las personas de manera muy especial a los niños y jóvenes quienes crecerán y se verán en la predisposición a enfermedades que mermarán sus capacidades físicas, emocionales e intelectuales.
Referencias
• Panorama de la salud mental en las mujeres y los hombres mexicanos. Instituto Nacional de las Mujeres con datos de la Secretaria de Salud, diciembre 2006
• La Salud Mental en México. Dr. Juan Martín Sandoval De Escurdia. Servicio de Investigación y Análisis. División de Política Social. Cámara de Diputados LIX Legislatura.
• Programa de Acción en Salud Mental. Secretaria de Salud. 2001
• Prevalencia de trastornos mentales y usos de servicios: resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología psiquiátrica en México. Salud Mental. Vol. 26 Núm 4. Agosto 2003
• Encuesta Nacional de la Dinámica de las Relaciones en los Hogares. INEGI
• Primera Encuesta de Padres, Secretaria de Educación Pública.
• Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Familias (ENDIFAM), Instituto de Investigaciones Sociales (IIS) UNAM
• Estudio “Disciplina, violencia y consumo de sustancias nocivas a la salud en escuelas primarias y secundarias de México”. Instituto Nacional para la Evaluación de la Educación (INEE).
• Diagnóstico “Retos educativos”. Secretaria de Educación Pública.
• Primera Encuesta Nacional sobre Discriminación en México. Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación y la Secretaria de Desarrollo Social.
• Reporte “Salud mental en un mundo cambiante. El impacto de la cultura y la diversidad” Organización Mundial de la Salud.
• Encuesta Nacional de Salud Mental del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” (2003)
• Estudio “Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México”. Belló M, Puentes-Rosas, Medina-Mora ME, Lozano R. Salud Pública, Mex 2005; 47 supl 1:S4-S11
• Consejo Nacional contra las Adicciones (Conadic)
• Instituto Nacional de Psiquiatría
• Organización Mundial de la Salud
• Consejo de la Comunicación
• Instituto Mexicano del Seguro Social
• Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado de México y Municipios (ISSEMYM)
Notas encontradas en los diarios El Universal, La Crónica, El Economista, Milenio, Reforma (2007-2008)
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